Infermera virtual.com

La persona de qualsevol sexe, edat o condició és un ésser multidimensional integrat, únic i singular, de necessitats característiques i capaç d’actuar deliberadament per assolir les fites que es proposa, d’assumir la responsabilitat de la seva pròpia vida i del seu propi benestar, i de relacionar-se amb si mateix i amb el seu ambient en la direcció que ha escollit.

La idea d’ ésser multidimensional integrat inclou les dimensions biològica, psicològica, social i espiritual, totes les quals experimenten processos de desenvolupament i s’influencien mútuament. Cadascuna de les dimensions en què es descriu a la persona es troba en relació permanent i simultània amb les altres, formant un tot en el qual cap de les quatre es pot reduir o subordinar a una altra, ni pot ser considerada de forma aïllada. Per tant, davant de qualsevol situació, la persona respon com un tot, amb una afectació variable de les seves quatre dimensions. Cada dimensió comporta una sèrie de processos, alguns dels quals són automàtics o inconscients i d’altres, per contra, són controlats o intencionats.

Tenint sempre en ment aquest concepte de persona, i només amb finalitats didàctiques, es poden estudiar aïlladament les modificacions o alteracions d’alguns dels processos de la dimensió biofisiològica (estructura i funció del cos humà) en diverses situacions.

En el cas de les ferides, els processos més directament afectats tenen relació amb els sistemes:

1. Teixits, membranes, pell i derivats de la pell
2. Aparell locomotor, format pel sistema osteoarticular i muscular 

1. Teixits, membranes, pell i derivats de la pell

El cos humà està format per innombrables tipus de cèl·lules. Les cèl·lules que treballen juntes es reuneixen en associacions, que són els teixits. Els teixits bàsics són quatre: el teixit epitelial, el teixit connectiu, el teixit muscular i el teixit nerviós.

La pell, o membrana cutània, forma part del sistema tegumentari, constituït per la pell i els seus derivats: els cabells, les ungles i les glàndules subcutànies.

La pell protegeix l'organisme de lesions i infeccions, de la deshidratació i dels raigs ultraviolats. Detecta estímuls del medi ambient relacionats amb la temperatura, el tacte, la pressió i el dolor, i excreta diverses substàncies alhora que intervé a la síntesi de la vitamina D necessària per mantenir els nostres ossos sans.

2. Aparell locomotor, format pel sistema osteoarticular i muscular 

El sistema locomotor, anomenat també sistema musculoesquelètic, està constituït pels ossos, que formen l'esquelet, les articulacions, que relacionen els ossos entre si, i els músculs, que s'insereixen als ossos i mouen les articulacions.

Els ossos proporcionen la base mecànica per al moviment, ja que són el lloc d’inserció per als músculs i serveixen com a palanques per produir el moviment.

Les articulacions relacionen dos o més ossos entre si a la zona de contacte. Permeten el moviment d'aquests ossos en relació els uns amb els altres.

Els músculs produeixen el moviment, tant d'unes parts del cos amb altres, com del cos íntegrament, com passa quan traslladen el cos d'un lloc a un altre quan caminem.

El procés de reparació d'una ferida té lloc mitjançant la cicatrització i s'inicia al moment de produir-se un dany.

S’entén per cicatrització al conjunt de mecanismes fisiològics sincronitzats i interdependents que són activats en l’organisme per a la reconstrucció i reparació dels teixits lesionats.

Quan la profunditat de la ferida afecta només les capes més superficials de la pell (epidermis i dermis superficial), les lesions es tanquen per regeneració del teixit epitelial (no queda cap tipus de cicatriu), per la qual cosa el teixit resultant presenta exactament les mateixes característiques que el teixit original previ a la lesió; en canvi, si aquesta és més profunda i afecta la dermis, vasos sanguinis i altres estructures internes, la curació ja no podrà ser per regeneració, sinó que s'haurà de fer a través d'una cicatriu.

1.     Fases del procés de cicatrització 

2.     Tipus de cicatrització 

1. Fases del procés de cicatrització  

Les fases que composen el procés de cicatrització d’una ferida són:

• 1a Fase exsudativa o inflamatòria
  
  En què es produeix la coagulació, inflamació i neteja de la ferida. La finalitat d'aquesta fase és netejar i lluitar contra la infecció, eliminant les cèl·lules i teixits desvitalitzats. S'inicia al moment en què es produeix la ferida i la seva durada és aproximadament de tres dies, depenent de les condicions fisiològiques. Les primeres reaccions vasculars i cel·lulars consisteixen en la coagulació i hemostàsia (procés que atura l'hemorràgia i evita que els vasos sanguinis danyats perdin massa sang) i conclouen després d'haver transcorregut aproximadament 10 minuts.
  
  
• 2a Fase de granulació
  
  En què es produeix la reconstrucció dels vasos sanguinis, que facilitarà l'aportació de oxigen i nutrients al nou teixit, i que anirà emplenant el llit de la ferida (aquella zona de l'interior de la pell que ha perdut el teixit) per reemplaçar el teixit original destruït.
  
  S'alliberen els factors de creixement, unes substàncies encarregades d’iniciar i estimular el creixement de les noves cèl·lules. El teixit de granulació és de color vermell clar o rosat fosc, amb nous capil·lars, suau al tacte i d'aparença irregular.
  
  En aquesta fase podria donar-se un creixement desmesurat d’aquest teixit, arribant a sobrepassar les vores de la ferida i impedint que la ferida es tanqui correctament.
  
  
• 3a Fase d’epitelització
  
  Un cop el llit de la ferida s'ha omplert amb teixit de nova formació, aquest es va revestint de nou teixit epitelial, des de les vores de la ferida fins a recobrir-la totalment. Entre el 6è i 10è dia la ferida es contrau, el teixit de granulació guanya en consistència i es transforma en teixit cicatricial.
  
  
•  4a Fase de maduració
  
  Aquesta fase pot durar fins a un any o més. Recomanem protegir la zona de la cicatriu durant el primer any amb crema solar, de Factor de Protecció Solar (FPS) de 50 o més, per evitar que es tenyeixi la cicatriu per efecte dels rajos ultraviolats del sol.

2.  Tipus de cicatrització

 Podem trobar dos tipus de cicatrització:

• Cicatrització per primera intenció
  
  Es produeix quan s'aproximen les vores d'una ferida mitjançant una sutura quirúrgica (punts de sutura o grapes), adhesiu tissular o tires d'aproximació. El procés de reparació sol ser ràpid i estètic, es fa en uns 7-10 dies. 
  
  
  
  
• Cicatrització per segona intenció
  
  Es produeix quan les vores de la ferida romanen separades. Per a la seva reparació ha de créixer teixit de granulació (teixit connectiu) des de les vores i llit de la ferida, i cobrir-se amb teixit epitelial. En totes aquelles parts de fisiologia que tinguem explicades. Acostuma a ser un procés més lent, amb risc de complicacions i pitjors resultats estètics i funcionals. Les ferides que se suturen i posteriorment s'infecten acaben havent de cicatritzar així.
  
  
  
  Les cicatrius patològiques més habituals són les cicatrius hipertròfiques i queloides:
  • Cicatriu hipertròfica
    
    Es caracteritzen per presentar elevació i color vermellós. Solen ser de superfície irregular, amb discromia (alteració del color normal de la pell) i amb presència d’un cordó endurit, i no sobrepassen els límits de la ferida original. Apareixen en ferides que tenen un allargament de la fase inflamatòria. Tenen tendència a planar-se amb el temps. Són més freqüents en joves.
    
    
    
  • Cicatriu queloide
    
    Es caracteritzem per ser més elevades i voluminoses, sobrepassen els límits de la lesió inicial. Podem acompanyar-se de picor, sensació de cremor o hipersensibilitat al tacte. Normalment apareixen en el tòrax. Apareixen per un desequilibri entre la síntesi i la degradació del col·lagen. Són més freqüents en persones de raça negra i pigmentació de pell més fosca.

1. Principis bàsics per a la cura d’una ferida
2. La cura d’una ferida traumàtica a casa
3. Cura de les cremades
4. Preparació del llit de la ferida
5. Recomanacions especifiques

1. Principis bàsics per a la cura d’una ferida

Abans d’iniciar la cura d’una ferida, un aspecte fonamental per a la prevenció de la infecció és el rentat de mans. S’aconsella realitzar aquest procediment abans i després de realitzar la cura.

1.1. Com rentar-se les mans amb aigua i sabó 

1.2. Com rentar-se les mans amb solució hidroalcohòlica 

1.3. Neteja de la ferida 

1.4. Descontaminació de la ferida 

1.5. Cobertura de la ferida 

1.1 Com rentar-se les mans amb aigua i sabó

• Un cop us heu mullat les mans amb aigua, apliqueu-vos-hi sabó
• Friccioneu un palmell amb l’altre
• Friccioneu el palmell de la mà dreta sobre el dors de l’esquerra i viceversa
• Friccioneu un palmell amb l’altre amb els dits entrellaçats
• Friccioneu el dors dels dits contra el palmell oposat amb els dits travats
• Friccioneu per rotació els dits de la mà esquerra tancada al voltant del dit polze dret i viceversa
• Friccioneu per rotació les puntes dels dits juntes contra el palmell de la mà contraria i viceversa
• Esbandiu-vos les mans
• Eixugueu-vos les mans amb una tovalloleta de paper
• Utilitzeu el mateix paper per tancar l’aixeta

Per aconseguir una bona tècnica de rentat de mans amb aigua i sabó el procediment ha de durar de 40 a 60 segons.

Si no disposes d’aigua i sabó, pots utilitzar solució hidroalcohòlica amb un percentatge d’alcohol d’almenys el 60 %. Tot i així, el rentat amb aigua i sabó s’ha d’utilitzar sempre que les mans es trobin brutes.

1.2 Com rentar-se les mans amb solució hidroalcohòlica

• Palmell contra palmell
• Palmell de la mà dreta sobre el dors de l’esquerra i viceversa
• Palmell amb palmell, amb els dits entrellaçats
• Dors dels dits contra el palmell oposat amb els dits travats
• Fricció per rotació dels dits de la mà esquerra tancada al voltant del polze dret i viceversa
• Fricció per rotació de les puntes dels dits units contra el palmell de la mà contrària i viceversa

Per aconseguir una bona tècnica de rentat de mans amb solució hidroalcohòlica el procediment ha de durar de 20 a 30 segons.

A més, després del rentat, per realitzar la cura utilitzeu guants d’exploració d’un sol ús (làtex, vinil o nitril) per evitar el contacte directe amb sang, exsudats o secrecions corporals.

Infografía tècnica per fricció.

1.3 Neteja de la ferida

Netegeu la ferida inicialment i en cada cura. La correcta neteja de la ferida és fonamental per retirar restes orgànics i inorgànics presents en la lesió, exsudats, bacteris i restes de productes utilitzats en la cura anterior.

Per la neteja de la ferida utilitzeu el sèrum fisiològic, solució de clorur sòdic al 0,9 %; és una solució isotònica, fisiològica, estèril i que no interfereix el procés de cicatrització. Cal que es faci la mínima força per netejar la ferida així com per a l’assecat de la zona del voltant de la ferida; el llit de la ferida no és necessari assecar-lo. Una alternativa al sèrum fisiològic és l’aigua potable o l’aigua destil·lada.

L’ús de sabó per a la neteja de les ferides solament estaria recomanat en ferides brutes amb presència de material contaminat (terra, asfalt, productes químics, teixits...), abans d’iniciar la cura de la ferida.

1.4 Antisèpsia o descontaminació de la ferida

Per eliminar els microorganismes de la ferida utilitzarem solucions antisèptiques, substància química que s’aplica sobre els teixits vius per destruir els microorganismes o evitar-ne la reproducció. No es recomana el seu ús de forma general i rutinària per la seva toxicitat i agressivitat amb el teixit de granulació.

En l’actualitat la solució antisèptica més recomanada és la Clorhexidina a l’1 % o 2 %; l’inici de l’activitat comença als 15-30 segons, és activa en presència de sang i exsudats i fa front a bacteris grampositius i gramnegatius, espores, fongs i virus. La Povidona Iodada en solució al 10 % ha deixat de ser l’antisèptic de primera elecció, ja que s’inactiva en presència de sang i exsudats i, a més, danya el teixit de granulació, i per tant interfereix en el procés de cicatrització.

1.5 Cobertura de la ferida

Existeixen dos mètodes de cura:

• La cura seca, també anomenada tradicional, que utilitza antisèptics i apòsits de gasa per tapar la ferida.
• La cura en àmbit humit, que consisteix a mantenir la ferida protegida de l'exterior proporcionant-li un medi humit, amb l'exsudat de la ferida en contacte permanent amb aquesta, i que utilitza diferents apòsits.

Les ferides cobertes amb un film impermeable cicatritzen més ràpidament que les exposades a l’aire. Sí a més es mantenen cobertes amb un cert grau d'humitat, s’evita la formació de la crosta, i s'accelera el procés de cicatrització.

Característiques dels dos tipus de cura:

Un apòsit ideal ha de ser biocompatible, protegir la ferida d'agressions externes físiques, químiques i bacterianes, mantenir el llit de la ferida contínuament humit i la pell circumdant seca, eliminar i controlar exsudats i teixit necròtic mitjançant la seva absorció, deixar la mínima quantitat de residus a la lesió, ser adaptable a localitzacions difícils, respectar la pell perilesional (pell que envolta la ferida) i ser de fàcil aplicació i retirada. Els apòsits de gasa no compleixen la majoria d’aquestes característiques.

Per a l'elecció del tipus d'apòsit per a la cura en àmbit humit es tindrà en compte:

• Localització de la ferida
• Mida
• Estadi
• Quantitat d’exsudat
• Cavitació
• Estat de la pell perilesional
• Signes d’infecció
• Estat general de la persona
• Nivell assistencial i disponibilitat de recursos
• Cost-efectivitat
• Facilitat d’aplicació en l’autocura

La freqüència de canvi de cada apòsit vindrà determinada per les característiques específiques del producte seleccionat i per les característiques de la ferida. Sabem que en cada canvi d’apòsit disminueix la temperatura del llit de la ferida i s’inhibeix l’activitat de reparació del teixit, i que la recuperació de la temperatura normal pot trigar 40 minuts i el reinici de l’activitat de reparació tissular unes 3 hores.

Caldrà triar l'apòsit que permeti un maneig òptim de l'exsudat sense permetre que dessequi el llit de la ferida ni lesioni la pell perilesional per un excés d’exsudat.

Alguns apòsits de cura en ambient humit poden combinar-se entre si, així com amb altres productes per a la cura de les ferides.

Per protegir la pell perilesional de l'exsudat i altres agressions, s'aconsella la utilització de productes amb pel·lícules d’efecte barrera no irritants.

L’elecció del tipus de cura, el producte i la freqüència de canvi vindrà determinada pel criteri de la infermera segons la pràctica basada en la evidència (la millor evidència disponible en la literatura).

2. La cura d’una ferida traumàtica a casa

2.1 Ferida tallant 

2.2 Ferida amb abrasió 

2.3 Ferida amb contusió 

2.1 Ferida tallant

Les ferides tallants són produïdes per objectes tallants (ganivets, ratlladors, fulles de metall, vidre, etc.). Tenen vores netes i ben definides i es caracteritzen per un sagnat més abundant.

Què hem de fer?

Cal rentar la ferida i la zona amb aigua i sabó per eliminar restes de substàncies que puguin contaminar la ferida.

Apliqui damunt la ferida una solució antisèptica (Clorhexidina 1 % o 2 %) per eliminar els microorganismes de la ferida i prevenir la infecció.

Seguidament faci pressió directa sobre la ferida amb una gasa estèril, mocador o tovallola neta fins que no sagni. Elevi l’extremitat afectada per damunt del cor, aquesta posició ens ajudarà a disminuir el sagnat de la ferida; si la ferida està en un dit o mà aixecarem el braç, i si està en un peu o cama, ens estirarem en un llit o sofà amb la cama elevada sobre un coixí.

Una vegada controli el sagnat es taparà la ferida amb un apòsit de cura en ambient humit, que es pot comprar a la farmàcia, la majoria dels apòsits estan finançats pel CatSalut i en el centre de salut li faran la recepta. No es recomana posar una gasa sobre la ferida per evitar que s’enganxi, ni deixar la ferida sense tapar per evitar que s’infecti.

Si té dolor i no té cap contraindicació prengui un comprimit de paracetamol en la dosi prescrita pel seu professional sanitari.

En ferides profundes localitzades sobre una articulació, que s’obren quan es mou l’articulació, o ferides que a l’obrir les vores es veu greix, músculs, tendons o ossos, es necessitaran punts de sutura. Si una ferida necessita punts de sutura caldrà anar a un centre sanitari abans de les 6 hores, ja que si són ateses passat aquest temps es consideren ferides brutes o contaminades, són ferides que tenen major risc d’infecció i no es poden suturar (tancar una ferida amb punts o grapes).

La primera cura la realitzarem a les 48 h i, si no apareixen complicacions (augment del dolor, envermelliment, inflamació, exsudat purulent...), netejarem la ferida amb sèrum fisiològic o aigua potable, eixugarem amb una gasa la pell perilesional i taparem amb un apòsit nou. Realitzarem la cura cada 48-72 h fins a la seva cicatrització als 7-10 dies. Podem utilitzar apòsits amb film de poliuretà, que són impermeables a l’aigua i faciliten la higiene corporal sense que es mulli l’apòsit o caigui.

La ferida es mantindrà tapada i l’apòsit sempre net i sec, si cau l’apòsit o s’embruta molt d’exsudat s’haurà de tornar a curar i tapar amb un apòsit nou.

Si li han posat punts en la ferida, la mantindrem tapada, amb l’apòsit net i sec, fins als 7-10 dies, quan la infermera del centre de salut els traurà.

Quan contactar amb un professional de la salut?

En les següents situacions contactarem amb la infermera o infermer del centre de salut:

• El sagnat no para després de 10 minuts de pressió
• Hi ha pèrdua de sensibilitat a la zona
• Hi ha pèrdua de moviment a la zona
• La ferida és molt extensa o profunda
• La ferida necessita punts per a unir els costats de la ferida
• La ferida és una mossegada d’animal o humana
• El calendari vacunal del tètanus està incomplet o tenim dubtes de la correcta vacunació

2.2 Ferida abrasiva

L'abrasió és produïda en fregar-se la pell amb un objecte aspre, com el terra o l’asfalt, provocant així una ferida.

Què hem de fer?

Renti minuciosament la ferida i la zona amb aigua i sabó per treure la brutícia del terra de la zona, són ferides amb alta probabilitat d’infecció.

Una vegada controli el sagnat es taparà la ferida amb un apòsit de cura en ambient humit, que es pot comprar a la farmàcia i demanar la recepta al centre de salut, la majoria dels apòsits estan finançats pel CatSalut. No es recomana posar una gasa sobre la ferida per evitar que s’enganxi, ni deixar la ferida sense tapar per evitar que entrin microorganismes i s’infecti.

Si té dolor i no té cap contraindicació prengui un comprimit de paracetamol en la dosi prescrita pel seu professional sanitari.

La primera cura es farà a les 48 h i, si no apareixen complicacions (augment del dolor, envermelliment, inflamació, exsudat purulent...), netejarem la ferida amb sèrum fisiològic o aigua potable, eixugarem amb una gasa la pell perilesional i taparem amb un apòsit. Realitzarem la cura cada 48-72 h fins a la seva cicatrització als 7-10 dies. Podem trobar apòsits amb film de poliuretà, que són impermeables i faciliten la higiene corporal sense que entri aigua dintre de l’apòsit o caigui.

La ferida es mantindrà tapada i l’apòsit sempre net i sec, si cau l’apòsit o s’embruta molt d’exsudat s’haurà de tornar a curar i tapar amb un apòsit nou.

Quan contactar amb un professional de la salut?

En les següents situacions contactarem amb la infermera o infermer del centre de salut:

• La ferida és molt extensa i/o afecta a articulacions
• El calendari vacunal del tètanus està incomplet o tenim dubtes de la correcta vacunació

2.3 Ferida amb contusió

Produïdes per un cop o caiguda sense provocar una ferida oberta. Segons la força de l’impacte pot provocar dany en els teixits i fins i tot òrgans interns, al provocar-se una lesió en el vasos sanguinis que deixa sortir la sang sota la pell, provocant una hemorràgia interna, és el que diem un blau o hematoma.

Què hem de fer?

Apliqui fred local, mai directament, embolicat en una tovallola sobre la zona, durant 20 minuts cada 2 hores i durant les primeres 24 h, evitarà que aparegui un hematoma gran, la inflamació i reduirà el dolor.

Faci una mica de repòs i aixequi la zona lesionada, si la ferida està al braç o la cama, per reduir la inflamació.

Si té dolor i no té cap contraindicació prengui un comprimit de paracetamol en la dosi prescrita pel seu professional sanitari.

Quan contactar amb un professional de la salut?

En les següents situacions contactarem amb la infermera o infermer del centre de salut:

• Si pren fàrmacs anticoagulants (per exemple: Sintrom®, Eliquis®, Xarelto®, Pradaxa®, Lixiana®)
• S’ha donat un cop en el cap i ha tingut pèrdua de coneixement, visió borrosa o vòmits
• Apareix una gran inflamació o deformació de la zona
• Apareix un hematoma molt extens
• El dolor a la zona no el/la deixa descansar

3. Cura de les cremades

3.1 Primer grau 

3.2 Segon grau superficial

3.3 Segon grau profund 

3.4 Tercer grau 

Retiri’s de l’agent que ha causat la lesió (la calor, l’electricitat, el fred o productes químics) i tregui’s la roba si està mullada amb l’agent i enganxada a la pell, com més temps d’exposició a l’agent més profunda és la cremada i major el risc de complicacions.

Si la cremada és a la mà, tregui’s ràpidament anells, polseres i rellotge, qualsevol objecte ajustat que tingui en la zona cremada o a prop, abans que s’inflami la zona.

3.1 Primer grau

Tractament

L’objectiu és refredar la lesió per neutralitzar l’acció de l’agent causal, la calor o diluir i arrossegar les substàncies químiques i alleujar el dolor.

Irrigui la zona afectada o submergeixi-la col·locant unes gases o draps nets xops amb aigua potable o sèrum fisiològic a una temperatura de 18-20 °C (temperatura ambient). A la temperatura que surt de l'aixeta és suficient, no cal que sigui aigua de la nevera ni posar glaçons de gel per evitar augmentar la lesió de la pell.

Si té dolor i no té cap contraindicació prengui un comprimit de paracetamol en la dosi prescrita pel seu professional sanitari.

Hidrati la pell mitjançant cremes, olis o gels, és la millor manera de recuperar la deshidratació de la pell produïda per la cremada. S'aplicaran diverses vegades al dia per evitar la sequedat de la pell.

Evolució

Curen espontàniament abans de 7 dies.

3.2 Segon grau superficial

Tractament

L’objectiu és refredar la lesió per neutralitzar l’acció de l’agent causal, la calor o diluir i arrossegar les substàncies químiques i alleujar el dolor.

Irrigui la zona afectada o submergeixi-la col·locant unes gases o draps nets xops amb aigua potable o sèrum fisiològic a una temperatura de 18-20 °C (temperatura ambient). A la temperatura que surt de l'aixeta és suficient, no cal que sigui de la nevera ni posar glaçons de gel per evitar augmentar la lesió de la pell.

Retiri les butllofes sempre perquè el líquid que contenen pot contaminar-se, la pell de la butllofa és permeable a l’entrada de microorganismes, i no es pot fer una valoració correcta del teixit cremat.

Per retirar les butllofes podem fer-ho punxant-les amb una agulla estèril o una agulla de cosir desinfectada i unes pinces, estirarem la pell de la butllofa cap a la perifèria fins que es trenqui. Als palmells de la mà i plantes dels peus, cal utilitzar material quirúrgic tallant (bisturí), ja que l'epidermis és molt més gruixuda. Una vegada desbridada la butllofa es cobrirà amb un apòsit de cura en ambient humit, mai una gasa perquè s’enganxarà a la pell. La infermera recomanarà l’apòsit més adequat per la seva lesió, ja que hi ha diferents tipus. Aquests apòsits es poden comprar a la farmàcia i demanar la recepta al centre de salut, la majoria dels apòsits estan finançats pel CatSalut.

Com drenar una butllofa?

• Renti’s les mans i la zona del cos on es troba la butllofa amb sabó i aigua i eixugui-la suaument.
• Netegi la butllofa amb un antisèptic tòpic com la solució de clorhexidina 1 %-2 %.
• Netegi una agulla neta i punxeguda amb l’antisèptic si no disposa d’una agulla estèril.
• Faci servir l'agulla per punxar la butllofa. Punxi la butllofa a diversos punts a prop de la vora.
• Dreni el líquid fent pressió amb una gasa estèril.
• Retiri la pell de l’epidermis desvitalitzada amb ajuda de la gasa o una pinça.
• Cobreixi la ferida amb un apòsit de cura en ambient humit.
• Controli la zona cada 48 h per verificar que no hi hagi infecció.
   

Evolució

No deixen cicatrius importants, només lleugers canvis de coloració temporals per diferència de color amb el teixit sa que l’envolta. Curen en entre 7 i 14 dies.

3.3  Segon grau profund

Tractament

Igual que en segon grau superficial.

Evolució

Acostumen a deixar canvis en la coloració de la pell final, cicatrius permanents i a vegades es dona l’aparició de cicatrius amb retraccions (encongiment de la pell) i brides (com a cordes) que impedeixen els moviments normals de les articulacions i que poden solucionar-se amb tractament quirúrgic.

Curen en entre 15 dies i un mes. En cremades extenses poden necessitar un autoempelt (implantar teixit de la mateixa persona).

3.4 Tercer grau

Tractament

La majoria de les lesions necessiten tractament quirúrgic amb autoempelts.

Evolució

La curació espontània solament és possible en lesions molt petites. La cicatrització pot durar mesos, amb un resultat estètic i d’afectació de la mobilitat articular molt deficient, i a vegades els pacients pateixen l’amputació d’una part del cos.

 

4. Preparació del llit de la ferida

4.1 Control del teixit no viable

4.2 Control de la infecció i inflamació

4.3 Control de l’exsudat

4.4 Estimulació de les vores epitelials

4.5 Fomentar la cicatrització (R)

4.6 Situació social i factors relacionats amb la persona (S)

La preparació del llit de la ferida és un concepte que defineix el procediment per a l’abordatge integral de les ferides. Identifica les intervencions necessàries per aconseguir les millors condicions per l’eliminació o reducció dels obstacles que dificulten el procés de cicatrització i per l’estimulació dels processos biològics que condueixen a la fase de síntesi de teixits nous, primer del teixit de granulació, i posteriorment d’epitelització amb el tancament de la ferida. És un concepte dinàmic que ha d’adaptar-se a les necessitats de la ferida i al procés de cicatrització.

L’eina més utilitzada per la infermera per a identificar els passos a seguir per a la preparació del llit de la ferida és el TIMERS, acrònim anglès, desenvolupat l’any 2000 per Falanga i Sibbald i actualitzat per Atkin el 2019, que consta de 6 etapes:

• T (tissue): control del teixit no viable
• I (infection): control de la infecció i inflamació
• M (moisture): control de l’exsudat
• E (edge): estimulació de les vores epitelials
• R (regeneration): fomentar la cicatrització
• S (social factors): situació social i factors relacionats amb la persona

4.1  Control del teixit no viable (T)

La presència de teixit desvitalitzat, l’acumulació de cèl·lules mortes del teixit adherides al llit de la ferida, és habitual en les ferides cròniques que no evolucionen cap a la cicatrització. El teixit desvitalitzat constitueix una barrera física en el procés de cicatrització, prolonga el procés inflamatori, afavoreix el creixement de bacteris i impedeix valorar correctament la profunditat.

Podem trobar diferents tipus de teixits desvitalitzats: el teixit necròtic (teixit de color negre o marró fosc), esfàcel (teixit fibrós de color groc-blanc de consistència tova) i escara (placa definida de teixit marronós o negre, gruixuda, seca i sòlida).

Per retirar el teixit desvitalitzat la infermera utilitza diferents tècniques de desbridament (procés de retirada del teixit): quirúrgic (es realitza per un cirurgià en un ambient estèril en un quiròfan), tallant (es realitza per la infermera amb un bisturí en un centre sanitari), mecànic (retirant apòsits humits o gasses que s’assequen en el teixit), larval (amb larves estèrils de la mosca Lucilia sericata), enzimàtic (amb pomades d’enzims que actuen eliminant el teixit desvitalitzat), autolític (desbridament natural amb productes que donen al teixit un ambient humit per tal que el propi organisme elimini el teixit desvitalitzat) o osmòtic (productes que realitzen un intercanvi de fluids de diferent densitat i promouen l’eliminació del teixit desvitalitzat).

Abans d’iniciar el desbridament ha de considerar-se: la situació de salut de la persona, les possibilitats de curació, les expectatives de vida, els problemes / beneficis per a la persona, el control del dolor associat abans i després del procediment, la vascularització de la zona i la localització de la ferida.

A l’hora d’escollir un mètode de desbridament tindrem en compte: la rapidesa en l’eliminació del teixit desvitalitzat, la presència de càrrega bacteriana, les característiques del teixit desvitalitzat, la profunditat i localització de la ferida, la quantitat del teixit desvitalitzat, la quantitat d’exsudat, el dolor, les possibles alteracions de la coagulació, la selectivitat del mètode de desbridament en els teixits i el cost del procediment. 

4.2 Control de la infecció i inflamació (I)

A la pell hi ha nombrosos microorganismes, la majoria bacteris no patògens que s'alimenten a la pell i ofereixen protecció, és el que s'anomena la microbiota de la pell.

La funció protectora de la pell es perd amb la presència d'una ferida, permetent l'entrada de microorganismes a l'interior de l'organisme que poden multiplicar-se.

Majoritàriament els bacteris procedeixen de la mateixa microbiota de la pell, però en algunes situacions poden procedir del tracte intestinal, genital o respiratori, en funció de la localització de la ferida.

En les ferides cròniques s'accepta la presència de bacteris, però això no suposa que totes les ferides estiguin infectades. Actualment es considera un procés dinàmic amb 4 fases seqüencials: contaminació, colonització, colonització crítica i infecció, segons l’afectació en el procés de cicatrització i el nombre de bacteris en els teixits de la ferida, és el que s’anomena el "continuum de la infecció". En l’actualitat els experts han incorporat la biopel·lícula o “biofilm” en el procés de la infecció, present en el 78 % de les ferides cròniques i responsable de les complicacions i el retard de la cicatrització.

Els bacteris es multipliquen i penetren més profundament en el teixit de la ferida, la cicatrització es para i els teixits es fan malbé. Apareixen els signes clàssics de la infecció: dolor, olor, calor local, envermelliment, inflamació i exsudat purulent. En les ferides cròniques s’acompanyen de signes subtils com hipergranulació (excés de teixit de granulació que s'eleva sobre la superfície en el llit d'una ferida), teixit de granulació sagnant, augment de la mida de la ferida, retard de la cicatrització, dolor o augment del dolor, mal olor. 

4.3  Control de l’exsudat (M)

En una ferida, la lesió inicial desencadena una inflamació, una de les primeres etapes del procés de cicatrització, s'augmenta la permeabilitat capil·lar perquè els leucòcits (les nostres defenses immunitàries) puguin migrar i els vasos sanguinis permetin la sortida de més líquid, és l’excés de líquid el que forma l'exsudat de la ferida.

El manteniment de la humitat en el llit de la ferida ha demostrat que accelera l’epitelització, però les condicions d'humitat o sequedat extrema afecten de manera negativa a la cicatrització. Serà per tant un objectiu important en el tractament de la ferida aconseguir un llit de la ferida humit però no macerat, amb excés d’humitat.

En una ferida aguda en procés de cicatrització, la producció d'exsudat generalment es redueix amb el temps. En una ferida que no cicatritza segons el que es preveu, la producció d'exsudat pot persistir i ser excessiva a causa de l'existència continuada de processos inflamatoris. L’excés d’exsudat de la ferida conté nivells elevats de metal·loproteïnases de la matriu, enzims que destrueixen les proteïnes essencials per a la cicatrització.

Una producció elevada d’exsudat pot respondre a una àmplia varietat de causes: pot ser deguda a una inflamació i infecció de la ferida o a una descompensació cardíaca i edema perifèric, entre d’altres. Una producció baixa d’exsudat, per altra banda, és una característica de les ferides cròniques d’etiologia isquèmica o d’un problema sistèmic, com ara la deshidratació. S’han de tenir en compte les característiques d’absorció de l’apòsit per garantir la correcta gestió de l’exsudat de la ferida.

Cal evitar la combinació d'apòsit de cura seca i d’ambient humit, com la tira de gasa com a apòsit primari en una ferida amb cavitats i un apòsit d'escuma amb vores adhesives com a apòsit secundari, ja que no compleix la indicació de cura en ambient humit.

4.4  Estimulació de les vores epitelials (E)

Les vores de la ferida sempre han d'estar lliures de teixit desvitalitzat i la pell perilesional íntegra perquè es produeixi la cicatrització. 

4.5 Fomentar la cicatrització (R)

En algunes ocasions per fomentar la cicatrització de les ferides utilitzem teràpies avançades, són exemples el col·lagen, les cèl·lules mare, els factors de creixement, l’oxigen, la teràpia de pressió negativa o els empelts.

4.6 Situació social i factors relacionats amb la persona (S)

Es reconeix la importància de valorar la participació de la persona en l’adherència al tractament i del seu entorn cuidador i família per augmentar la possibilitat de cicatrització de la ferida.

5. Recomanacions específiques:

Moltes ferides lleus són tractades per la persona que la pateix o per un familiar o persona cuidadora sense acudir al centre de salut, però hi ha una sèrie de criteris que indiquen la necessitat de ser valorades per un professional de la salut.

Ferides que han de ser valorades per un professional de la salut:

• Ferides amb hemorràgia que no cessa.
• Ferides de gran extensió o profundes que puguin afectar òrgans interns.
• Ferides provocades per electricitat o productes químics.
• Ferides incises que necessiten punts de sutura.
• Ferides amb presència de cossos estranys i objectes enclavats (hams, eines, etc.).
• Ferides per mossegada (gos, gat, persona, etc.).
• Ferides infectades (visualització de signes clínics d'infecció: inflamació, dolor, mal olor, calor local o presència de pus).
• Ferides que no cicatritzen en el temps esperat.
• Ferides amb excés d’exsudat.

Les fonts d’informació

Actualment disposem de molta informació de ràpid accés a internet i xarxes socials. Però les notícies falses, les boles i les estafes per internet són cada dia més freqüents i afecten també a temes relacionats amb la salut.

La iniciativa Salud sin bulos de l’Asociación de Investigadores en eSalud sorgeix amb la intenció de millorar la qualitat de la informació sobre la salut física i mental en la xarxa.

El III Estudi sobre boles i fraus a internet realitzat per l'Associació d'Internautes (AI) revela que el 90 % dels usuaris d'internet afirmen haver llegit informació falsa o poc fonamentada a la xarxa. L'informe detalla que aquest tipus de dades falses tracten principalment temes relacionats amb la salut i l'alimentació (32,5 %).

Què hem de fer:

• Cal comprovar la font d'informació i assegurar-se si ha estat difosa per un organisme oficial.
• Preguntar a un professional de la salut abans d’actuar.

En els darrers anys s'han desenvolupat amb aquest propòsit diferents instruments per mesurar la qualitat dels llocs web sanitaris com el Qüestionari per avaluar llocs webs sanitaris segons criteris europeus. 

L’ésser humà, al llarg de la vida, passa per una sèrie d’etapes en la seva evolució com a persona. En aquest viatge, es pateixen situacions de risc, en les que molt sovint es produeixen ferides.

1. La infància 
2. L’adolescència
3. L’adultesa
4. La vellesa

1. La infància

En la infància, la nul·la consciència del risc fa que contínuament s’estigui exposat a situacions potencialment provocadores de lesions. Una de les tasques més importants dels pares o cuidadors en aquests moments és protegir l’infant i sobretot ensenyar a prevenir-les.

Encara que a partir d'una determinada edat és educatiu i divertit compartir amb els nens les tasques de preparació dels aliments, la cuina és un lloc potencialment perillós per a ells, de manera que en tot moment cal valorar les seves capacitats per decidir les tasques que poden fer.

En totes les situacions, cal establir les mesures apropiades de seguretat per prevenir lesions per cremades o talls, que són les més freqüents en l’entorn domèstic.

2. L’adolescència

En l’adolescència, la descoberta del món i el sentiment de competència, sobretot en els nois, fa que contínuament s’estiguin forçant els límits.

Les ferides que pateixen més habitualment són les produïdes en les seves activitats d’oci, a l’anar en bicicleta o en moto, durant la utilització de petards, etc. El compliment de les normes és la millor forma de prevenció.

3. L’adultesa

En la etapa adulta la majoria de lesions es produeixen, en el cas de les dones, en l’àmbit domèstic, i en el cas dels homes, en l’àmbit laboral. La concentració i la adopció de les mesures de seguretat adequades a cada tipus de feina a l’hora de realitzar tasques repetitives és la millor manera d’evitar accidents.

També són destacables, en persones d’un i altre sexe, les produïdes en accidents de trànsit. L’excés de velocitat i l’incompliment de les normes de circulació són les seves principals causes. El compliment de les normes de seguretat laboral i trànsit és la millor forma de prevenció.

4. La vellesa

En la vellesa, la causa principal de producció de lesions és la pèrdua gradual de funcions del cos (alteració de la marxa i l’equilibri, debilitat muscular, deteriorament cognitiu o dèficit visual i auditiu, entre d’altres), ja sigui pel deteriorament normal evolutiu propi de l’envelliment o per les malalties cròniques que produeixen aquestes pèrdues.

En aquests casos la millor forma de prevenir les situacions de risc és millorar la qualitat de vida de les persones amb intervencions comunitàries basades en exercici físic i funcional, adaptacions de l’entorn i seguiment de les malalties cròniques.

1. Prevenció de les ferides
   

   1.1  Accidents a la llar ; 1.2  Accidents de trànsit  ; 1.3  Accidents a l’entorn laboral ; 1.4  Accidents en activitats d’oci i lleure

2. Profilaxis antitetànica de les ferides
   

   2.1 Vacunació sistemàtica ; 2.2 Pauta de primera vacunació per a adults ; 2.3 Pauta de revacunació per a adults ; 2.4 Recomanacions per la prevenció del tètanus en cas de ferida ; 2.5 Reaccions adverses de la vacuna 

1. Prevenció de les ferides

Prevenir és la millor forma de tractar les ferides. Moltes de les ferides es produeixen per diferents factors de risc, com són els personals, pels equipaments o per comportaments incorrectes, i són fàcils d’evitar o reduir. Prevenir les ferides suposa preveure i anticipar-se als perills, avaluar els riscos i adoptar mesures abans que passi un accident.

Els accidents que tenen com a conseqüència una lesió es produeixen en els següents contexts: a la llar, a l’entorn laboral, en activitats d’oci i temps de lleure i en accidents de trànsit.

1.1  Accidents a la llar

Cuina, Bany, Dormitori, Aparells elèctrics, Escales

La cuina

A la cuina habitualment hi ha múltiples objectes tallants o punxants com ganivets, tisores, navalles, agulles, etc. que s’han de manipular amb precaució i guardar adequadament després del seu ús. Pel que fa als nens, i en funció de l'edat, cal ensenyar el seu maneig correcte i no s'han de deixar mai al seu abast mentre no els sàpiguen utilitzar correctament.

Què cal fer:

• Col·loqueu els objectes d’ús freqüent en llocs accessibles on es pugui arribar sense haver d’agafar un tamboret o escala.
• Guardeu els productes de neteja fora de l’abast dels nens, i en els seus envasos originals o degudament etiquetats.
• Utilitzeu roba adequada per cuinar, evitant les mànigues amples i les teles vaporoses o inflamables.
• Poseu en el foc tots els recipients amb líquids calents amb els mànecs o nanses cap a dins, de manera que no sobresurtin.
• A l’hora d’encendre el forn de gas, s’ha d’obrir primer la porta i després l’aixeta del gas, mai al revés.
• Feu servir sempre manyoples per obrir el forn.
• Cal recordar la importància d’utilitzar els extractors de fums mentre cuinem.
• Vigileu el correcte funcionament de les olles a pressió, olles ràpides, planxes elèctriques i altres estris per cuinar.
• Cal desconnectar tots els aparells elèctrics després d’haver-los utilitzat. Tampoc s’han de netejar ni mullar si encara estan endollats.
•  Encendreu el foc de xemeneies, barbacoes, etc. amb material específic per aquest ús, evitant l’alcohol o altres líquids inflamables que comporten el perill de patir cremades.
• No s'han d’utilitzar esprais o productes amb alcohol a prop de les flames, ja que solen ser gasos altament inflamables i poden explotar.

El bany

Al bany les lesions més habituals són les produïdes per una caiguda, un cop o una ferida. Per evitar-ho, sobretot en el cas de persones amb mobilitat reduïda, s’ha d’adaptar la cambra de bany amb agafadors o baranes que permetin agafar-se i moure’s amb seguretat, especialment a l’entrada i sortida de la banyera o dutxa.

Què cal fer:

• Cal retirar qualsevol estora que no sigui antilliscant dins i fora de la banyera.
• Cal evitar l’acumulació de vapor amb una bona ventilació. Un excés de vapor a la cambra de bany pot causar lipotímies.
• No s’han d’utilitzar mai els aparells elèctrics en el bany quan hi ha un excés d’humitat.
• Al bany cal tenir en compte la temperatura de l’aigua, sobretot en el cas de persones amb disminució de la sensibilitat tèrmica, nadons o nens petits i gent gran, que fàcilment poden cremar-se per aigua excessivament calenta. La prevenció passa per establir un sistema de control, ja sigui mitjançant un dispositiu de regulació de la temperatura de l’aigua que surt de l’aixeta o amb l´ús d’un termòmetre d'aigua al bany. Si no es disposa d’aquest tipus d’aixeta, com a mesura de precaució cal obrir sempre en primer lloc l’aigua freda, i després anar obrint l’aigua calenta fins a aconseguir la temperatura desitjada i, en acabar, procedir a l’inrevés, tancar primer l’aigua calenta i en últim lloc la freda.

El dormitori

Què cal fer:

• Al dormitori cal evitar col·locar objectes al voltant del llit que n’obstaculitzin l’entrada o sortida.
• Cal recordar que s’ha d’encendre sempre el llum si una persona es lleva de nit per anar al lavabo.
• Cal seure un moment al llit abans de posar-se dret i aixecar-se lentament per evitar marejar-se.
• Sempre hi ha d’haver un llum encès entre l’habitació i el vàter si tenim el costum d’aixecar-nos de nit per anar al lavabo.
• En cas de tenir catifa, que estigui fixada al terra o sigui antilliscant.
• No s’ha de dormir amb les estufes enceses, sobretot si són de gas i de flama viva.
• Les bosses d’aigua calenta s’han de tancar bé i s’han de protegir amb alguna tovallola o alguna roba, de manera que no toquin la pell directament.

Aparells elèctrics

Què cal fer:

• No s’han de sobrecarregar els endolls amb lladres o regletes amb múltiples endolls (sobretot els que tenen una despesa important d’energia elèctrica: rentadora, planxa, etc.) ja que poden sobreescalfar-se fins al punt de generar un incendi.
• El cablejat elèctric ha de ser adequat a la intensitat del corrent i estar en bones condicions; en cas contrari, podria ser la causa d'un curtcircuit.
• Protegir els endolls amb tapes especials que impedeixin la possible introducció dels dits o d’estris.
• No s’ha de manipular mai l’electricitat amb les mans o peus mullades, o anar descalç.
• No s’ha de desendollar mai un aparell elèctric estirant-ne el fil.
• Evitar aproximar-se massa a les estufes i fonts de calor, separar-les mínim a un metre de la persona o de qualsevol material de fàcil combustió, ja que podrien patir cremades per escalfament excessiu prolongat o per incendi de la roba.
• No manipular un aparell sense desconnectar-lo.
• Cura amb els nens i les mascotes, cal evitar que els aparells elèctrics quedin al seu abast i protegir els endolls.
• Els aparells elèctrics que es fan servir a la cuina i el bany han d’estar ben secs i lluny de l’aigua (banyera, etc.).

Les escales

Què cal fer:

• Agafar-se a la barana al pujar o baixar les escales.
• Sempre baixar o pujar les escales amb la llum encesa.
• Eliminar tots els objectes que podrien provocar ensopegades.
• Portar sabates còmodes, ben ajustades i amb soles de goma.

1.2  Accidents de trànsit

En el cas dels accidents de trànsit, el compliment de les normes de circulació és la millor forma de prevenció.

Què cal fer:

• Mantenir una distància prudent amb el vehicle del davant.
• No consumir begudes alcohòliques, drogues ni medicaments psicoactius abans de conduir.
• Respectar els senyals de trànsit.
• No utilitzar dispositius mòbils.
• No excedir els límits de velocitat.
• Mantenir el vehicle en bones condicions.
• Utilitzar el cinturó de seguretat.
• Fer servir sistemes de retenció infantil adequades a l’edat.
• En el cas de circular en moto, bicicleta o patinet, cal tenir en compte l’ús correcte del casc, de mida adequada i ben lligat, a més de vestir amb roba i calçat adequats per minimitzar les lesions en cas de caiguda.
•  Mantenir períodes de descans en viatges llargs.

1.3  Accidents a l’entorn laboral

L’accident de treball es defineix, en la Llei General de la Seguretat Social, com tota lesió corporal que el treballador pateixi amb ocasió o per conseqüència del treball que executi per compte aliena. Per evitar els accidents en l’entorn laboral s'han de complir estrictament les normatives de seguretat laboral. Cal tenir present que les situacions d'estrès o precarietat laboral afavoreixen que els que les pateixen siguin víctimes freqüents d’accidents i lesions.

Què cal fer:

• Revisar periòdicament els hàbits de treball per detectar possibles actuacions que puguin generar riscos.
• Informar a la unitat de Prevenció de Riscos Laborals del centre de treball.
• Les sortides, zones de pas, vies d'evacuació i espais de treball s'han de mantenir sempre lliures d'objectes i líquids o substàncies relliscoses.
• Utilitzar les eines i els equips de treball adequats a la feina que s’hagi de fer i per a la qual han estat dissenyades. Respectar les instruccions d'ús i manteniment. Si es detecten anomalies en alguna màquina o eina durant el seu funcionament, maneig o inspecció visual, informar al Responsable en matèria de Seguretat i Salut Laboral del centre.
• Utilitzar aquells equips de protecció individual (guants, casc, protectors auditius, etc.) que siguin necessaris per protegir-se dels riscos a què s’estigui exposat.

1.4  Accidents en activitats d'oci i lleure:

Durant les activitats de temps lliure i oci són més habituals les cremades per exposició al sol, les picades d'insectes, les caigudes i les petites ferides.

Cremades per exposició al sol

L'exposició excessiva al sol és un risc important per a la salut que pot provocar cremades a la pell.

Cap protector solar ofereix protecció davant les dues radiacions, UVB i UVA, i no es pot garantir una protecció total davant dels riscos que la radiació ultraviolada comporta per a la salut. L'única manera d'evitar completament els danys del sol és evitar l'exposició i, quan no es faci, prendre les mesures de protecció adequades descrites a continuació per intentar disminuir el risc.

Què cal fer:

• Evitar exposar-se al sol en les hores centrals del dia (de 12 a 16 hores), així com exposicions perllongades o fer migdiades al sol.
• Disminuir les parts del cos exposades directament al sol. Les peces de roba lleugeres, les camises de punt espesses i els pantalons llargs bloquejaran la major part de la radiació solar. Les peces més còmodes en els climes calorosos són les camises de cotó de colors clars. La roba ha de ser còmoda i no gaire cenyida.
• Es recomana cobrir el cap amb barrets o gorres.
• El sol pot fer mal també als ulls, per la qual cosa és recomanable utilitzar ulleres de sol homologades que filtrin, almenys, el 90 % de la radiació ultraviolada (UV).
• Utilitzar productes de Factor de Protecció Solar (FPS) amb un factor elevat i adequats a l‘edat, el tipus de pell (com més clara, més gran és el FPS necessari per garantir una adequada protecció solar) i la zona del cos, i que siguin resistents a l’aigua. Llegir atentament les instruccions del producte i aplicar-lo seguint les indicacions. Utilitzar un protector solar que protegeixi almenys davant de la radiació UVB (freqüentment indicada com a FPS), causant de les cremades solars; i UVA (freqüentment indicada amb les sigles UVA emmarcades en un cercle), principal responsable de l'envelliment prematur de la pell. Aquests dos tipus de radiació afecten també el sistema immunitari i contribueixen al risc de càncer cutani.
• Aquests protectors s'han d'aplicar en quantitat suficient i uniforme sobre la pell seca, 30 minuts abans d'exposar-se al sol, i renovar-se cada dues hores i després de cada bany, de transpirar, banyar-se o assecar-se. No utilitzar protectors solars que estiguin oberts des de l'any anterior.
• Ser curosos en exposicions sobre i dins l'aigua, ja que la radiació pot penetrar fins a un metre a l'aigua clara.
• Extremar les precaucions a les parts del cos més sensibles al sol: la cara, el coll, la calba, les espatlles, l'escot, les orelles, les mans i les empenyes. La protecció dels llavis s'ha de fer amb pintallavis o barres fotoprotectores.
• Protegir especialment els infants, ja que són molt sensibles a les exposicions al sol. Cal evitar també que els menors de 3 anys estiguin exposats al sol. Cal utilitzar cremes de factor solar elevat (s'aconsellen factors de protecció solar més grans de 40).
• Tenir en compte que durant els esbarjos els nens poden estar exposats al sol, de manera que ha d’introduir la protecció solar a la rutina de cura diària de la pell del menor. Fer-los beure aigua amb freqüència.
• Si es pren medicació, comprovar que aquesta no augmenta la sensibilitat cutània a la radiació ultraviolada.
• Cal recordar que el risc de cremades solars s'incrementa amb l'alçada (cada 300 metres, augmenta un 4 % el poder de les radiacions ultraviolades), per la qual cosa a la muntanya cal seguir els mateixos consells per protegir-se del sol.
• Utilitzar el protector solar fins i tot en dies ennuvolats. Les radiacions UV es reflecteixen a l'aigua, la sorra, l'herba i la neu, també en dies ennuvolats.
  
  

Picades d’insectes

Durant el desenvolupament d'activitats a l'aire lliure és habitual patir picades de mosquits, aranyes, vespes, abelles i d’altres insectes i, alguns casos, mossegades d'altres animals al seu hàbitat natural, o les meduses en el mar.

Què cal fer:

• Picades de medusa
  
  Les picades de medusa es distingeixen per que apareixen a la platja. La reacció d’urticària (de tipus fava sobreelevada) pot tenir la forma allargada del tentacle.
  
  Mai s'han de tocar, ni tan sols quan es trobi a la riba del mar, ja que alliberen el mateix líquid urticant i provoquen les mateixes lesions.
  
  S’aconsella netejar amb aigua salada, i treure, amb unes pinces, els tentacles que hagin quedat adherits a la pell. La desinfecció s'ha de fer amb un antisèptic (clorhexidina 1 %-2 %), alleujar el dolor amb paracetamol o ibuprofè, posant una bossa de gel embolicat en un mocador durant 10 minuts sobre la picada, i per a la picor, es podrà donar antihistamínics oral o en crema.
  
  
• Picades d’abella o vespa
  
  Les vespes i abelles produeixen una reacció inflamatòria, amb més dolor que picor. Solen ser lesions úniques, i es pot veure la mossegada, en cas de la vespa, o fins i tot la resta del fibló en el cas de les abelles. Apareix sensació de cremor, inflamació progressiva de diferent intensitat i irritació, i la picor posterior, que pot durar des d'unes hores a 5-7 dies.
  
  És molt important dir als petits que es mantinguin allunyats de panells o nius, que no corrin si l'insecte és proper ni caminin descalços en zones amb herbes o flors.
  
  S’aconsella netejar immediatament la zona amb aigua i sabó, retirant el fibló en la picada d’abella, i aplicar una bossa de gel embolicat en un mocador per baixar la inflor i alleujar la picor. Desinfectar la lesió amb un antisèptic (clorhexidina 1 %-2 %). Per a la picor intensa es poden prendre antihistamínics per via oral.
  
  
• Puces i xinxes
  
  Les puces o xinxes solen produir 3-4 picades agrupades o en línia recta a la mateixa zona, aquella en què l'insecte pren contacte amb la pell de la persona. Apareix picor, inflamació i envermellint a la pell del voltant.
  
  S’aconsella per a la picor intensa antihistamínics oral o en crema, i per a la inflamació de les lesions pomades d’hidrocortisona, segons la valoració i indicació d’un professional de la salut.
  
  
• Paparres
  
  La picada de la paparra inocula amb la saliva una substància anestèsica que fa que la picada sigui indolora. Solament un petit percentatge pot transmetre infeccions com la malaltia de Lyme o la febre botonosa mediterrània, entre d’altres. El perill de la malaltia de Lyme és degut a que si no es detecta en fases primerenques dona pas a una simptomatologia més greu similar a la de la meningitis, amb alteracions neurològiques. Es caracteritza per l'aparició d'un eritema al voltant de la picada en forma de diana amb cercles vermellosos concèntrics i per símptomes semblants als de la grip.
  
  La paparra s’ha d’extreure el més aviat possible, perquè com més temps passa major és la probabilitat d’infecció. El paràsit s'ha d'extreure del tot, per això s'ha d’agafar el paràsit el més a prop possible de la pell usant unes pinces de punta fina. Després, s'ha d’estirar suaument cap amunt, sense girar ni recargolar la pinça. Cal intentar no aixafar el cos, perquè el contingut no acabi expulsat per la part que està adherida a la pell.
  
  S’aconsella, una vegada extreta la paparra, netejar amb aigua i sabó i aplicar un antisèptic (Clorhexidina 1 %-2 %). Introduir el paràsit en un pot tancat amb un paper humit en aigua per si fos necessari analitzar-lo en el laboratori i observar atentament la simptomatologia per si cal fer una consulta a un professional de la salut.
  
  
•  Mosquits
  
  Els mosquits produeixen picades de mida petita, vermelloses i amb discreta elevació, amb intensa reacció de picor. Apareixen habitualment en àrees exposades (tot i que en el cas del mosquit tigre pot travessar els teixits de la roba), i se sol apreciar una fava circular o ovalada típica.
  
  La utilització de repel·lents químics és efectiva, però encara que no s'ha demostrat la seva toxicitat, en general no es recomana la seva administració tòpica a nens menors de dos anys. El que sí que es podrien utilitzar són repel·lents naturals, com la citronella, que no presenten toxicitat, però l'eficàcia i la durada de l'efecte és menor.
  
  S’aconsella netejar amb aigua i sabó i aplicar una bossa de gel embolicat en un mocador per baixar la inflor i alleujar la picor. Aplicar per a la picor intensa antihistamínics oral o en crema i per a la inflamació de les lesions pomades de hidrocortisona, segons la valoració i indicació d’un professional de la salut.
  
  

 Xoc anafilàctic

En cas de ser al·lèrgic a l'animal que produeix la picada, la reacció passa de ser local a sistèmica, amb possibilitat de desenvolupar una anafilaxi, per la qual cosa la gravetat augmenta.

Els símptomes són molt variables i apareixen en els primers 5 minuts:

• Urticària generalitzada, amb faves a la pell.
• Angioedema: inflamació de la cara i el coll, afectant les vies respiratòries (úvula) i dificultant la respiració.
• Poden tenir símptomes digestius, com els vòmits.
• En aquests casos, cal acudir, de manera immediata, a Urgències.
• Si ja és conegut que és al·lèrgic, es recomana portar sempre un kit de xeringa precarregada d’adrenalina autoinjectable:

Una xeringa precarregada d'adrenalina (també anomenada epinefrina) autoinjectable. Si presenteu una picada amb reacció sistèmica, la seva injecció intramuscular o subcutània aplicarà la dosi corresponent en funció del pes del nen.

El fàrmac inicial ha de ser l'adrenalina, la resta del tractament, com antihistamínics tòpics o sistèmics o corticoides, es considera de segona línia.

Caigudes

Les caigudes en el temps de lliure venen molt unides a la pràctica d'exercici a l'aire lliure: bicicletes, caminades per la muntanya, ús de patins o la pràctica d’un esport, etc.

Què cal fer:

• Utilitzar un casc per muntar en bicicleta per evitar lesions al cap i, en els patins, també fèrules palmars per protegir els canells.
• Realitzar l’activitat esportiva o caminada per la muntanya en grup i portar sempre un mòbil per estar localitzar si es té una lesió greu.
• Seleccionar acuradament la roba i el calçat apropiat per a cada activitat física i estació de l'any.
• Fer exercicis d'estirament abans i després de l'activitat física.
• Mantenir-se ben hidratat.
• Consultar i fer cas de les recomanacions meteorològiques al planificar una activitat a l’aire lliure.

2. Profilaxis antitetànica de les ferides

La profilaxis antitetànica mitjançant la vacunació antitetànica és l'estratègia més eficaç per a la prevenció de la malaltia del tètanus, ja que el control de la malaltia només s'aconsegueix amb la vacunació.

Les altes cobertures de vacunació antitetànica han reduït la incidència i la mortalitat per tètanus a Espanya. En els darrers anys la incidència es va reduint i els casos es diagnostiquen en persones no vacunades o amb pautes de vacunació incompletes.

Al calendari de vacunació per a tota la vida es recomana vacunar davant de tètanus amb una sèrie primària de 3 dosis als 2, 4 i 11 mesos d'edat, dues dosis de record, una als 6 anys i una altra als 14 anys, i revisar la pauta de vacunació al voltant dels 65 anys. Als adults ben vacunats, amb almenys 5 dosis, se'ls administrarà una única dosi de record i als vacunats de forma incompleta se'ls actualitzarà la vacunació fins a completar 5 dosis.

A Espanya el tètanus té una incidència anual d’entre 0,01 i 0,03 casos per 100.000 habitants. L’any 2018 es van declarar, a la Xarxa Nacional de Vigilància Epidemiològica, 6 casos de tètanus, 2 homes i 4 dones, 4 casos tenien entre 35 i 64 anys i 2 eren majors de 64 anys. Entre els antecedents d'exposició es van trobar les ferides punxants, alguna contaminada amb aigües residuals, i l'ús de drogues injectades. Tots estaven sense vacunar o insuficientment vacunats. En canvi, en nounats el darrer cas declarat a Espanya es va notificar a Melilla el 2006, en una nena nascuda en part domiciliari al Marroc.

2.1  Vacunació sistemàtica

La vacunació en els infants es realitza mitjançant la vacuna hexavalent (que conté antígens contra la diftèria, el tètanus, la tos ferina, la poliomielitis, Haemophilus influenzae tipus b i l’hepatitis B) i se n’administren tres dosis als dos, quatre i onze mesos. Posteriorment, s’administren dues dosis de record als sis anys i catorze anys, la DTPa-PI (contra la diftèria, el tètanus, la tos ferina i la poliomielitis) i la Td (contra el tètanus i la diftèria de l’adult), respectivament, tal com es fa constar al calendari de vacunacions.

En els infants vacunats amb la pauta del calendari anterior, als 2, 4 i 6 mesos, la vacunació dels sis anys es realitza amb la vacuna dTpa. Amb la vacunació contra la tos ferina en les embarassades amb vacuna dTpa també es reforça la immunitat contra el tètanus. A més, amb l’objectiu de protegir les persones al llarg de la vida, també cal administrar dues dosis més de vacuna contra el tètanus als quaranta anys i als seixanta-cinc anys.

Als adults no vacunats, és a dir, als que no han rebut mai cap dosi de la vacuna, se’ls ha d’administrar tres dosis de vacuna: la primera, al més aviat possible; la segona, amb un interval mínim de quatre setmanes després de la primera, i la tercera, com a mínim sis mesos després de la segona dosi.

2.2  Pauta de primera vacunació per a adults

Td: Vacuna antitetànica i antidiftèrica

I, posteriorment, n’han de rebre dosis de reforç als 10 anys després de la tercera dosi i als 10 anys després de la quarta dosis, en total han de rebre cinc dosis. Aquestes dues últimes (la quarta i cinquena) dosis es poden administrar en un interval mínim d’un any entre la tercera i quarta dosi i entre la quarta i cinquena dosi.

2.3  Pauta de revacunació per a adults

 Td: Vacuna antitetànica i antidiftèrica

En adults, per considerar-se que es té una vacunació completa del tètanus, s’han de tenir 5 dosis posades, i s’han de valorar totes les dosis administrades, tant les de la vacunació sistemàtica com les administrades per a profilaxi d'una ferida, una intervenció quirúrgica o, en cas d'una dona, les de l'embaràs, mai reiniciar la pauta.

1.4  Recomanacions per a la prevenció del tètanus en cas de ferida

• Ferides potencialment amb risc d’infecció per tètanus: ferides o cremades amb un important grau de teixit desvitalitzat; úlceres cròniques, gangrenoses; ferida punxant (particularment on hi ha hagut contacte amb terra o fems), les contaminades amb cos estrany, fractures amb ferida, mossegada humana o d’animal, congelació, les que requereixin intervenció quirúrgica i aquesta es retarda més de 6 h, i les que es presentin en pacients que tenen sèpsia. S'han descrit casos associats a tatuatges, pírcings.
• Es consideren ferides d’alt risc de tètanus les contaminades amb gran quantitat de material que pugui contenir espores i/o que presentin grans zones de teixit desvitalitzat. Rebran sempre una dosi d'immunoglobulina independentment del seu estat vacunal.
• Ferida quirúrgica. El tètanus després d’una intervenció quirúrgica és excepcional en el nostre àmbit. L'origen pot ser endogen (<10 % de les persones tenen Clostridium tetani a la seva femta) en cirurgia que es pugui contaminar amb contingut intestinal, o exogen en el cas de ferides contaminades. Tenen més risc els diabètics i les persones que s’injecten drogues.

Td: vacuna antitetànica i antidiftèrica

dTpa: vacuna antidiftèrica, antitetànica i antipertússica acel·lular (per a adults)

IgT: immunoglobulina antitetànica

¹Per començar la vacunació o completar-la.

²Sí, si fa més de 10 anys des de l’última dosi.

³Sí, si fa més de 5 anys des de l’última dosi.

⁴ Pel que fa a les persones immunodeprimides i usuàries de drogues per via parenteral, se’ls ha d’administrar una dosi d’IgT en el cas de ferides amb risc de tètanus, independentment de l’estat vacunal.

Si cal administrar alhora el toxoide i la immunoglobulina, és necessari posar les injeccions en llocs diferents.

1.5  Reaccions adverses de la vacuna

La major part de les reaccions adverses són locals, com adoloriment, eritema i inflor o induració en el lloc de la injecció. Si es presenten molèsties en el braç o la zona de punció, aplicar fred local. Es poden fer servir acumuladors de fred de les neveres portàtils o bosses de gel protegides amb un drap net per evitar la cremada de la pell.

Es donen amb poca freqüència febre, cefalea, miàlgies o nàusees. Es pot prendre un antitèrmic o analgèsic com el paracetamol amb la freqüència recomanada pel professional sanitari.

Es poden donar reaccions d’hipersensibilitat local (reacció anomenada d’Arthus) en relació amb el nombre de dosis rebudes, per això és important no administrar la vacuna amb una freqüència superior a la recomanada i mantenir els intervals d’administració de les dosis.

Com hem comentat anteriorment, el procés de cicatrització de la ferida es pot veure alterat per diversos factors, que podem classificar en: 

1. Factors generals
2. Factors locals

1. Factors generals

Són factors atribuïts a la persona i que influeixen en el procés de cicatrització; s’inclouen factors físics, psicològics i socials.

1.1 Factors físics

S'ha comprovat que els factors físics com la Diabetis Mellitus, l'obesitat, la desnutrició, l'edat avançada (més de 60 anys), la isquèmia, la hipovolèmia, el càncer, la insuficiència orgànica, la infecció i, fins i tot, les limitacions de la mobilitat afecten a la cicatrització. Per tant, un element fonamental del tractament de les ferides serà aconseguir, en la mesura del possible, un bon control de les malalties, si la malaltia no pot corregir-se o és difícil de controlar, la cicatrització de la ferida es retarda.

• Localització anatòmica
  Existeixen zones que es regeneren per complet, com les genives, i d’altres amb un procés de cicatrització més deficient, com l’esquena o el tòrax.
• Edat
  S’ha observat que el procés de cicatrització en les persones d’edat avançada és molt més lent. Amb l’edat, l’estructura de la pell va modificant-se, va perdent la seva capacitat de regeneració. Les glàndules sebàcies i sudorípares tenen menor activitat i disminueix la producció natural de col·lagen i elastina, així com d'àcid hialurònic, de manera que la pell va presentant més signes de sequedat i menor elasticitat. D'altra banda, s'alenteix la circulació i el subministrament sanguini és deficient, i la pell rep menys oxigen i nutrients.
  
  Així mateix, en nens, degut a la immaduresa de la pell, també resulta afectada la reparació cutània.
• Sexe
  Les dones fèrtils cicatritzen pitjor que les postmenopàusiques i els homes, degut a la influència dels estrògens, que actuen inhibint la síntesi del teixit de granulació.
• Raça
  La raça negra té major tendència a la cicatrització hipertròfica que la raça blanca.
• Tabaquisme
  Altera la funció plaquetària, disminuint el temps de formació del coàgul, altera la microcirculació i produeix dèficit a l'oxigenació tissular.
• Alcoholisme crònic
  Disminueix la resistència de la pell a les agressions internes i externes.
• Estat nutricional
  Una manca de proteïnes a la dieta perllonga la fase inflamatòria i retarda la creació de col·lagen i la formació de nous vasos sanguinis.
  
  Les vitamines A i C són uns elements molt importants en la síntesi del col·lagen. La seva disminució o manca a la dieta comportarà un retard en tot aquest procés tan complex.
  
  El dèficit d’oligoelements (ferro, coure, zinc, arginina) també implica un retard en la cicatrització.
• Diabetis mellitus
  Provoca alteracions vasculars, disminució de l’oxigen als teixits i risc d’infecció.
• Infeccions
  Alguns bacteris s’alimenten del teixit de nova formació i fan augmentar les substàncies que destrueixen el col·lagen.
• Hipovolèmia (menys volum sanguini circulant)
  La disminució del flux sanguini en els teixits alenteix tots els processos de la cicatrització.
• Alteracions tiroidals (excés o dèficit de les hormones de la glàndula tiroide)
  L’hipertiroïdisme augmenta la degradació del col·lagen i disminueix la col·lagenogènesi, és a dir, la formació del nou col·lagen.
  
  L’hipotiroïdisme retarda la dues fases, la degradació del col·lagen i la col·lagenogènesi.
• Alteracions cutànies
  Les persones que presenten glàndules sebàcies hiperactives, psoriasi, dermatitis seborreica i/o èczemes tenen una major tendència a generar cicatrius amples i irregulars.
• Alteracions de l’aparell locomotor
  La disminució de la mobilitat interfereix en el procés de reparació de la ferida.
• Coagulopaties
  Alteren la formació de fibrina, alterant l’estabilització del coàgul plaquetari.
• Anèmia
  Dificulta el transport de l’oxigen cap a les cèl·lules.
• Alteracions immunitàries
  Augmenten el risc d’infecció, en les alteracions de la sèrie blanca hi ha una alteració en la resposta davant de la infecció.
• Síndrome de Cushing (trastorn hormonal per excés de l’hormona cortisol)
  Retarda la resposta inflamatòria del procés de cicatrització, així com dificulta la síntesi i potenciarà la destrucció del col·lagen.
• Tractaments
  • Els corticoides actuen com a immunosupressors i augmenten el risc d’infecció.
  • Els antiinflamatoris retarden la fase inflamatòria.
  • Els immunosupressors retarden la cicatrització i faciliten l’aparició d’infeccions.
  • Els antineoplàstics interfereixen en el procés de cicatrització.
  • La penicil·lina afavoreix la destrucció del col·lagen.
  • L’adrenalina altera l’acció de les defenses a nivell local i afavoreix els processos infecciosos.
  • La testosterona i els derivats afavoreixen la síntesi del col·lagen.
  • La nicotina interfereix en la fase inflamatòria.
  • La hipersensibilitat o al·lèrgia als medicaments utilitzats per tractar la ferida, en el cas que n'hi hagi, limiten la varietat de tractaments disponibles i determinen així la complexitat de la ferida i el resultat del tractament.

1.2 Factors psicosocials

S'ha comprovat que els factors psicosocials, com l'aïllament social, una situació econòmica precària i la sensació de dolor, també influeixen en la cicatrització.

L'estrès i la depressió provoquen alteracions de la funció immunitària que alhora influeixen de forma negativa en una varietat de processos fisiològics, entre els quals es troba la cicatrització de les ferides.

2. Factors locals

• La mida de la ferida, com més gran sigui més retardarà la cicatrització.
• Factors mecànics. La ferida pot obrir-se de nou si es sotmet a tensions que provoquin la separació de les vores o pressió en el llit de la ferida, dificultant l’arribada dels nutrients, produint-se un retard del procés de cicatrització.
• La humitat és necessària per al procés de cicatrització, però l’excés o el seu defecte provoquen alteracions en el llit de la ferida.
• La infecció és una barrera per a la creació de les cèl·lules de nova formació, i a més inhibeix la síntesi del teixit de granulació, afectant a la fase de desbridament.
• La disminució del flux sanguini provoca disminució de la quantitat d’oxigen i nutrients en el procés de cicatrització.
• La disminució d’oxigen provoca hipòxia i mort dels teixits.
• La temperatura inferior a la fisiològica provoca vasoconstricció i disminució del flux sanguini capil·lar, provocant l’alentiment o interrupció en el procés de cicatrització.
• L’edema limitarà el reg sanguini per l’augment de la pressió sobre els vasos sanguinis, inhibint el transport dels nutrients a la ferida i la reconstrucció de la zona lesionada.
• Cossos estranys en el llit de la ferida: la seva presència provoca dany tissular.
• Teixit no viable o desvitalitzat: constituït per cèl·lules mortes, propicia el creixement de microorganismes i representa una barrera per al creixement del teixit de granulació.
• Procediments inadequats per a la cura, sense una bona asèpsia, l’ús d’antisèptics agressius, etc., alteren la reconstrucció de teixits nous i lesionen el teixit de granulació, que és molt fràgil, fet que retarda la cicatrització de les ferides.

Una ferida, sigui per la causa que sigui, afecta a la qualitat de vida de la persona que la pateix. A més, pot implicar baixes laborals o pèrdues de temps de treball, cost econòmic pels tractaments i materials utilitzats en la cura, disminució de la interacció social o aïllament social i la necessitat d’ajuda per a la realització de les activitats de la vida diària (activitats orientades cap a la cura del propi cos com: higiene personal, dutxar-se, vestir-se, menjar, dormir, control d’esfínters, ús del vàter o mobilitat).

Les lesions a les mans, en general, solen interferir en la vida laboral i domèstica, dificultant o impossibilitant la realització de tasques quotidianes com netejar o cuinar, inclús fer la higiene personal.

Les produïdes a les cames i als peus limiten la mobilitat, podent implicar en certes situacions la baixa laboral o dependre d’altres persones per als desplaçaments. 

Quan afecten a la cara poden tenir repercussions estètiques i psicològiques, afectant a l’autoestima de la persona.

Les ferides són un problema de salut que afecta a la població de totes les edats i que suposa un important impacte epidemiològic, econòmic i social.

La persona portadora d'una ferida pot presentar limitacions en la realització de les activitats bàsiques de la vida diària, disminució en la qualitat de vida, alteració de l'autoestima, dolor, incapacitat laboral i repercussions econòmiques per l'elevat cost del tractament.

Es defineix una ferida com lesions que causen pèrdua de continuïtat de la pell. Com a conseqüència, hi ha un risc d'infecció i la possibilitat de lesions en òrgans o teixits adjacents com ara músculs, nervis o vasos sanguinis. La gravetat de les ferides s'avalua en funció de la profunditat, l'extensió, la localització, la contaminació, la presència de cossos estranys o els signes d'infecció.

Les ferides poden ser superficials o profundes i afectar a les diferents capes de la pell, músculs, tendons, vasos o nervis. Es poden produir per múltiples causes (talls, contusions, cremades, etc.).

Quan es produeix una ferida, l'organisme posa en marxa el procés de reparació dels teixits lesionats fins a aconseguir el més ràpid possible la normalitat funcional.

En l'actualitat per a la cura de les ferides es disposa de diferents tractaments per aconseguir amb èxit la cicatrització. Però aquesta es pot veure endarrerida per diferents factors: relacionats amb la persona (estat de salut, problemes de salut crònics, medicaments), relacionats amb la ferida (antiguitat de la lesió, tipus de teixit afectat, extensió) o relacionats amb el tractament local de la ferida (productes utilitzats per a la cura, habilitats i coneixements de la persona que realitza la cura).

La història de les ferides és antiga, els diferents pobles, d’acord amb les seves creences culturals, han utilitzat diversos mètodes per afavorir el procés de cicatrització i reduir els riscos d’infecció.

El primer document que es coneix és el papir Smith, escrit al segle xviiXVII abans de Crist a l’antic Egipte, on es descriu com els egipcis aplicaven greix animal, mel i fibres de cotó per fer preparats d’aplicació local en forma d’ungüents, emplastres i pomades per a la curació de les ferides. Així també, en aquesta època es troben remeis mixtes consistents en l’aplicació d’excrements d’animals (ase, cocodril, hipopòtam, bestiar...) i la màgia amb la intenció que l’esperit que posseïa el cos, i causant de la ferida, marxés.

Al segle xiXI abans de Crist, a Mesopotàmia es practicaven ritus màgics i religiosos, s’utilitzaven plantes medicinals, substàncies minerals i animals que s’aplicaven en tractaments quirúrgics i curació de ferides.

A Grècia, al segle vV abans de Crist, és amb Hipòcrates on va aparèixer la medicina empírica i racional. Les ferides es netejaven amb aigua i s’aplicaven preparats amb vi, mel o vinagre, per promoure la desinfecció i la cicatrització de les ferides.

Fins al principi dels anys seixanta del segle passat, el tractament local per a les ferides consistia a aplicar antisèptics amb l'objectiu que la ferida estigués lliure de microorganismes, s'assequés i formés la crosta. És l’any 1962 quan Winter va observar com les ferides cicatritzaven millor quan es tapaven i es creava un ambient humit que quan es deixaven assecar a l'aire. La humitat produïda per l'exsudat de la mateixa ferida impedien la deshidratació i dessecació de la ferida i afavoria el procés de cicatrització.

I és partir de l’any 2000 quan sorgeix el concepte de maneig avançat de les ferides, amb una revolució científica i investigadora destinada al coneixement de la fisiopatologia i la immunologia dels processos cel·lulars i humorals de les ferides.

Actualment, existeix una gran varietat d’apòsits biotecnològics i equips avançats per afavorir el procés de cicatrització, reduint les complicacions, dolor i costos, i millorant la qualitat de vida de les persones portadores d’una ferida i les seves famílies.

1. Lesions per accidents domèstics i d’oci 
2. Lesions per accidents de trànsit
3. Lesions per accidents a l’entorn laboral
4. Lesions per cremades 
5. Lesions cutànies relacionades amb la dependència de les persones
6. Lesions cutànies d’extremitat inferior 
7. Lesions cutànies tumorals 

1. Lesions per accidents domèstics i d’oci

Les últimes dades publicades el 2013 pel Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat de l’estudi sobre Detecció d'Accidents Domèstics i d'Oci (Informe DADO) ens informa que sis de cada cent espanyols i més del 10 % de les llars van patir un accident domèstic o de lleure. Aquest tipus d'accidents suposen la quarta causa de mortalitat a la Unió Europea (UE) després de les malalties del cor, el càncer i les malalties cerebrovasculars. Segons dades de l'Associació Europea per la Prevenció de Lesions i la Promoció de la Seguretat (Eurosafe), la ràtio de fatalitat de les lesions domèstiques i de lleure a la UE és el doble que la dels accidents de trànsit i més de 10 vegades la d'accidents laborals. Les persones més afectades són les més vulnerables: els nens, els adults d’edat avançada o ancians i les persones amb discapacitat.

Destaca l'interior de la llar com el lloc on més se succeeixen els accidents, en el 54,5 % dels casos, seguit l'àrea de transport, amb un 13,2 % i l'esportiva, amb un 9,5 % dels accidents. Només el 4,0 % dels que van patir un accident domèstic o durant activitats de lleure van requerir un ingrés hospitalari.

Les caigudes generen la majoria dels accidents, amb el 51,1 % dels casos, i les segueixen els cops i xocs, així com els talls i aixafaments, amb un 16,6 % i un 14,2 % del total, respectivament, mentre que les cremades se situen en tercer lloc, amb el 9,2 % del total d'accidents.

Les contusions són el tipus de lesió més freqüent en menors d'1 any i en persones grans, incidint en major mesura en dones. Entre els joves de 5 a 24 anys, les lesions més freqüents són els esquinços, les ferides obertes i les contusions. Els esquinços són lesions menys freqüents a mesura que augmenta l'edat, mentre que les fractures tenen una tendència creixent.

2. Lesions per accidents de trànsit

Les últimes dades publicades per la Direcció General de Trànsit informen que l’any 2022 es van produir a Espanya un total de 72.959 accidents de trànsit amb víctimes, en els que 1.145 persones van perdre la vida (un 4 % menys que en el 2021) i 4.433 van resultar ferides, de les quals el 90,4 % va requerir un ingrés hospitalari.

En relació amb els comportaments de risc, les distraccions van ser el factor més freqüent en accidents mortals (van estar presents en un 23 %), seguits per no respectar la distància de seguretat (15 %) i girs indeguts al volant (12 %).

3. Lesions per accidents a l’entorn laboral

El Ministeri de Treball i Economia Social informa que, durant l'any 2022, es van produir 1.196.425 accidents de treball, el 52,8 % amb baixa laboral. Comparant les xifres amb les de l'any anterior, els accidents amb baixa van experimentar un augment del 10,4 % i els accidents sense baixa un descens del 0,1 %.

Dins dels accidents amb baixa laboral, el 87,4 % es van produir durant la jornada laboral (el 69 % van afectar a homes) i el 12,6 % ho van fer in itinere, en el trasllat habitual del treballador del domicili al treball i viceversa. El 0,7 % dels accidents (3.801 accidents) van ser greus i el 0,1 % dels accidents (679 accidents) van ser mortals, el 94% dels casos en homes.

En relació amb l'activitat econòmica són més freqüents els accidents de treball en jornada laboral amb baixa en el sector de la indústria manufacturera (7,7 %), la construcció (6,8 %) i les activitats sanitàries i de serveis socials (5,9 %) ). En canvi, en els accidents mortals destaquen el sector de la construcció (22,1 %), el transport i emmagatzematge (16,3 %) i la indústria manufacturera (el 14 %).

4. Lesions per cremades

L’Informe epidemiológico de lesionados por quemaduras en España (2011-2017), publicat l’any 2020, informa que cada any a España una mitjana de 6.500 persones necessita atenció d’urgència en un hospital per haver patit una cremada, 18 persones al dia. D’aquests, un 20 %, entre 3 i 4 persones, necessitaran ingrés hospitalari. Gairebé 2 de cada 3 persones ingressades són homes, fins i tot en els nens menors de 14 anys, però a partir dels 65 anys les dones representen gairebé el 60 % dels ingressos hospitalaris. I d’aquests ingressos, al voltant del 4,4 % morirà com a conseqüència de les cremades. En les cremades és molt important la causa (cremada química, física o altres), el grau de la cremada (profunditat), la localització i la seva extensió corporal (quines parts del cos estan cremades).

Pel que respecta als agents causals de les cremades, en els menors de 14 anys són les escaldadures amb líquids calents en el 68 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 2,8 anys i una superfície corporal cremada del 7,8 % del cos, seguides de la flama en el 30 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 9,4 anys i una superfície corporal cremada del 8,1 % del cos.

En els adults predominen les cremades per flama en el 53,1 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 48,4 anys i un percentatge de superfície corporal cremada de 16,2 %; seguides de les escaldadures en el 29,8 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 51,8 anys i un percentatge de superfície corporal cremada del 6,8 %; els objectes per contacte el 9,3 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 49,8 anys i un percentatge de superfície corporal cremada del 3,1 %; les elèctriques el 4,1 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 37 anys i una superfície corporal cremada del 8 %; i les químiques, amb un 3,7 % dels casos, una mitjana d’edat de 47,6 anys i una superfície corporal cremada del 4,5 %.

5. Lesions cutànies relacionades amb la dependència de la persona

Les lesions cutànies relacionades amb la dependència (LCRD) de les persones, amb la pèrdua de forma permanent o transitòria de l’autonomia i la capacitat per realitzar l’autocura i les activitats de la vida diària, inclouen les lesions per pressió (LPP), fricció i humitat, són les ferides cròniques que presenten més prevalença en tots els nivells assistencials i afecten principalment a persones més grans de 65 anys.

A Espanya, l’últim estudi de prevalença realitzat en 2017 pel Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) ha obtingut una prevalença en adults del 8,7 % en hospitals (les més freqüents les LPP, amb un 7,0 %), del 6,2 % en centres sociosanitaris (les més freqüents les LPP, amb un 4,0 %), i del 0,05 % en atenció primària, augmentant fins al 6,1 % si els usuaris estan inclosos als programes d'atenció domiciliària (les més freqüents les LPP, amb un 4,8 %).

6. Lesions cutànies d’extremitat inferior

Les úlceres d’extremitat inferior inclouen les lesions d’etiologia venosa (deficiència en el retorn de la sang de les cames fins al cor), isquèmica (deficiència en el reg de la sang del cor a les cames) i neuropàtica (afecció en els nervis perifèrics de les cames). El conjunt d’aquests tres tipus de lesions representa el 95 % de les úlceres de l’extremitat inferior.

Les úlceres venoses suposen entre el 75-80 % de les úlceres, amb una prevalença del 0,5 % al ​​0,8 %, en el cas de les úlceres d'etiologia isquèmica tenim una prevalença d’entre el 0,2 % i el 2 % i per les úlceres d'etiologia neuropàtica se n'estima una prevalença del 15-25 %.

7. Lesions cutànies tumorals

Les úlceres tumorals, com a conseqüència d’un càncer, es produeixen generalment per tumors primaris de la pell o per metàstasi. Les lesions primàries són el tumor original o aquelles que es formen de nou sobre la pell sana i les lesions per metàstasi són del mateix tipus de càncer que el tumor primari però que apareix en altres parts del cos.

Pel que fa a les lesions cutànies tumorals primàries, el carcinoma basocel·lular és el tipus més freqüent, amb una incidència de fins a 253 casos/100.000 habitants/any, seguit del carcinoma espinocel·lular, amb una taxa anual d’entre 72 per 100.000 habitants en les dones i 100,8 per 100.000 habitants en els homes, i el melanoma amb una taxa anual de 6,14 (en homes) i 7,26 (en dones) per cada 100.000 habitants. Pel que fa a les lesions cutànies tumorals secundàries, un 5-10 % dels pacients amb càncer metastàtic desenvoluparan una úlcera tumoral.

Les ferides es poden classificar tenint en compte diferents aspectes:

1. Segons l’element que les produeix
2. Segons l’afectació de teixits o profunditat 
3. Segons el grau de complexitat
4. Segons el risc de contaminació 
5. Segons el temps d’evolució 

1. Segons l’element que les produeix

• Ferides per incisió
  Produïdes per un instrument tallant, poden ser intencionades, quirúrgiques o accidentals. Es caracteritzen per un risc d’infecció mínim, amb vores netes i sagnants.
  
  
  
• Ferides per contusió
  Són ferides tancades produïdes pel cop amb un objecte rom no penetrant, causen lesió al teixit, provocant un blau i inflamació.
  
  
  
• Ferides per laceració
  Produïdes per un objecte que estripa el teixit i causa vores irregulars; el risc d'infecció és alt. Entre les persones que poden presentar aquest tipus de ferides trobem les que han patit múltiples lesions com a conseqüència d’una caiguda o accidents amb vehicles de motor, amb fractures obertes o les causades per un vidre. 
  
  
  
• Ferides per abrasió
  Són ferides causades per fricció i només afecten la pell superficial. Poden ser intencionades (p. ex., zona dadora d’un empelt) o accidentals (rascades). 
  
  
  
• Ferides per punció
  Ferides produïdes per un instrument punxant, que penetra a la pell i als teixits interns; poden ser accidentals (com una punxada) o intencionades, amb violència (com una ganivetada) o amb un tractament mèdic (com la inserció d’un drenatge). El dolor, l’orifici la hemorràgia acostumen a ser petits, però amb lesions profundes aquestes variables poden ser importants. 
  
  
  
• Ferides penetrants
  Són causades per projectils, l’orifici d’entrada és petit i la gravetat està determinada per la velocitat, el tipus de projectil i la profunditat dels teixits i òrgans interns afectats.
  
  
• Ferides per mossegades
  Produïdes per la boca d’un animal o humà. El més freqüent és una lesió punxant i amb laceracions amb o sense pèrdua de teixits. Tenen un alt risc d’infecció.
  

2. Segons l’afectació de teixits o profunditat

• Superficials
  Afecten la pell i teixit cel·lular subcutani.
• Profundes
  Afecten més enllà del teixit cel·lular subcutani.
  

3.  Segons el grau de complexitat

• Complexes
  Afecten estructures internes (tendons, os, venes, artèries, etc.).
• Simples
  Són les més freqüents, les menys greus i caracteritzades perquè no hi ha afectació d’òrgans importants.

4. Segons el risc de contaminació

En les ferides accidentals existeix un risc d’infecció. Segons el grau d’infecció de la ferida es classifiquen en:

• Netes
  Ferides amb menys de 6 hores d'evolució (llevat en regions específiques com la cara, on el període pot augmentar a 12 hores), amb fons sagnant, absència de cossos estranys i/o teixits desvitalitzats.
• Brutes 
  Ferides amb més de 6 hores d’evolució, amb presència de cossos estranys i/o teixits desvitalitzats.

5. Segons el temps d’evolució

Les ferides es poden classificar en agudes o cròniques segons el temps d’evolució.

• Ferides agudes
  
  Són aquelles ferides que es produeixen de sobte, ja sigui amb o sense intenció, però que després cicatritzen de manera oportuna. Es caracteritzen per seguir un procés de reparació ordenat i per no presentar complicacions; normalment cicatritzen en entre 7 i 14 dies.
  
  
  
• Ferides cròniques
  
  Són aquelles ferides que tenen un progrés lent a través de les fases de curació, o mostren una curació demorada, interrompuda o detinguda a causa de factors de la pròpia persona o externs que impacten a l'individu i la ferida.
  
  En les ferides cròniques es perllonga la fase inflamatòria en el procés de cicatrització i hi ha absència de creixement de teixits. Qualsevol ferida que no ha presentat una reducció en l’extensió del 20–40 % després de 2-4 setmanes de tractament òptim, hauria d'etiquetar-se com a ferida crònica. Hi ha consens per considerar una ferida crònica si no tanca en un període de 6 setmanes. Una ferida crònica que no es cura pot indicar la presència de microorganismes o d'un biofilm, estructura composta per diferents microorganismes i adherida a la superfície de la ferida que és resistent als antibiòtics i als antisèptics.
  
  Les ferides cròniques es classifiquen segons la causa de la lesió en: lesions cutànies relacionades amb la dependència, que inclouen les úlceres per pressió i cisalla, les lesions cutànies associades a la humitat, les lesions per fricció i les lesions mixtes; les úlceres d’extremitat inferior, que inclouen les úlceres arterials, les venoses i el peu diabètic; i les úlceres tumorals.
  
  
  
  • Lesions cutànies relacionades amb la dependència
    
    L’any 2017 sorgeix un nou marc teòric que classifica les lesions cutànies relacionades amb la dependència en:
    • Úlceres per pressió i cisalla
      Lesions localitzades a la pell i/o teixits subjacents en general sobre una prominència òssia, com a resultat de la pressió o la pressió en combinació amb les forces de cisalla. De vegades, també poden aparèixer sobre teixits sotmesos a pressió externa per diferents materials o dispositius clínics.
      
      
      
    • Lesions cutànies associades a la humitat
      Lesions localitzades a la pell, no solen afectar teixits subjacents. Es presenten com una inflamació, eritema i/o erosió de la pell, causada per l'exposició perllongada, contínua o gairebé contínua, a diverses fonts d'humitat amb potencial irritatiu per a la pell, per exemple: orina, femta, exsudat de ferides, líquids d'estomes o fístules, suor, saliva o moc.
      
      
      
    • Lesions per fricció
      Lesió localitzada a la pell, no sol afectar teixits subjacents, provocada per les forces derivades del frec-fricció entre la pell del pacient i una altra superfície paral·lela, com els llençols del llit, que, estant en contacte, es mouen en sentit contrari l’una de l’altra.
      
      
    • Lesions mixtes
      Lesions localitzades a la pell que no es produeixen per un únic factor causal, són lesions combinades o multicausals.
      
      Podem trobar-ne 4 tipus: lesions combinades de humitat-pressió, pressió-fricció, humitat-fricció i multicausals, en les que tots els components poden interactuar.
      
      
      
    • Esquinços de pell
      Lesió localitzada a la pell, no sol afectar teixits subjacents, originada per un traumatisme i causada per una força mecànica, incloses les produïdes per la retirada d’adhesius forts d’apòsits i esparadraps.
      
  • Úlceres d’extremitat inferior
    
    Són lesions a l'extremitat inferior, és a dir, les cames, i afecten la pell i estructures subjacents. Poden ser espontànies o accidentals, i la seva causa o etiologia està relacionada amb un procés patològic sistèmic o de l'extremitat i que no cicatritza en l’interval temporal esperat.
    
    Es classifiquen en:                                                                 
    • Úlceres venoses
      Aquestes lesions apareixen com a conseqüència de la hipertensió venosa de llarga evolució, la causa principal és la insuficiència venosa crònica.
      
      Les més freqüents són les úlceres varicoses, com a conseqüència del dèficit vascular a les venes; les estàtiques, com a conseqüència del mal funcionament en el bombeig de la zona del turmell; i les postflebítiques (procés inflamatori d’un vas), en antecedents de tromboflebitis i edema (acumulació excessiva de líquid) crònic a l’extremitat afectada.
      
      
      
    • Úlceres arterials
      
      Lesió produïda com a conseqüència d’un dèficit del flux sanguini en l’extremitat afectada secundari a una arteriopatia perifèrica generalment crònica.
      
      
      
    • Peu diabètic
      
      Lesió provocada per l’alteració neuropàtica perifèrica, afectació dels nervis del sistema nerviós perifèric que afecta a la transmissió de la sensació dolorosa, provocada per la hiperglucèmia mantinguda com a conseqüència de la diabetis mellitus (DM), amb o sense coexistència d’isquèmia en l’extremitat inferior, i amb un desencadenant traumàtic.
      
  • Úlceres tumorals
    
    Són lesions resultat de la infiltració tumoral de la pell i de les seves estructures vasculars i limfàtiques per la progressió d’un tumor local o metàstasi, que no cicatritza i destrueix el teixit del voltant.
    

Una cremada és una lesió a la pell que pot afectar a òrgans profunds (pulmons, cor, ronyons, etc.), causada principalment per la calor, pel contacte amb flames, líquids calents, superfícies calentes i altres fonts d’altes temperatures, com la solar, la radioactivitat, l’electricitat, la fricció, el contacte amb productes químics o el contacte amb temperatures extremadament baixes.

Les cremades es classifiquen en funció de:

1. La causa
2. La profunditat
3. L’extensió

1. Tipus de cremades segons la causa:

La causa de la cremada ens informa de quina serà la primera actuació i de la necessitat d’atenció sanitària.

• Cremades tèrmiques
  
  Són les produïdes per l’acció de la calor.
  • Escaldades: produïdes pel contacte amb líquids o gasos calents. Solen ser cremades netes, més o menys extenses i més o menys profundes en funció de les circumstàncies de cada cas, tipus i temperatura del líquid, i temps de contacte. 
    
  • Flames: causades per l’acció directe amb les flames del foc. Aquestes solen ser ferides més brutes que les anteriors, emmascarades per restes de fum i sutja, roba cremada i restes de teixits orgànics cremats desvitalitzats. L’extensió i la profunditat també poden ser variables. Poden anar associades a intoxicació per inhalació de fums i, en aquest cas, comporten un elevat risc de complicacions respiratòries.
  • Contacte: el mecanisme és un sòlid calent: planxa, forn, tub d’escapament de la moto, etc. Solen ser cremades molt ben delimitades i profundes i, generalment, no són molt extenses. 
    
  • Fricció: es produeix pel fregament de la pell amb una altre superfície: corda, terra, llençol, dispositius clínics, etc. Solen ser cremades ben delimitades i poc profundes.
• Cremades elèctriques
  
  Són les lesions produïdes per l’acció directa del pas del corrent elèctric o calor que genera a través dels teixits de l’organisme. El pas de l’electricitat també pot alterar els impulsos elèctrics que fan que el cor bategui i provocar alteracions en el seu ritme, arribant a causar una aturada o lesions cardíaques.     
  
  Les cremades elèctriques poden ser:
  • De baix voltatge (<1000 volts), el corrent domèstic, produeix menor destrucció de teixits i existeix risc de lesió cardíaca.
  • D’alt voltatge (>1000 volts), amb important destrucció de teixit en els punts de contacte i en les estructures internes en el recorregut del corrent elèctric. Poden provocar alteracions del ritme cardíac, parada cardíaca i fractures òssies. S’han d’atendre sempre a urgències de l’hospital.
• Cremades químiques     
  
  Són les lesions produïdes per substàncies químiques àcides o bàsiques, que en contacte amb l’organisme alteren el pH de la pell.     
  
  La gravetat de la cremada depèn de la substància, de la concentració i del temps de contacte. És important tenir en compte que fins a la total eliminació o neutralització del producte químic es continuarà produint lesió dels teixits. S’han d’atendre sempre a urgències de l’hospital. 
  
• Cremades radioactives     
  
  Son les produïdes com a conseqüència de l’exposició a radiacions ionitzants, per exemple els raigs X o els gamma, i a radiacions no ionitzants com la radiació solar, ultraviolada, infraroja, làser, microones, etc.     
  
  El dany que causa la radiació en els òrgans i teixits depèn de la dosis rebuda o dosis absorbida, del tipus de radiació i de la sensibilitat dels diferents òrgans i teixits. Els signes i símptomes aguts de les lesions cutànies per radiació són: coïssor, formigueig, envermelliment o inflamació.
• Cremades solars
  
  Es produeix per la radiació no ionitzant dels rajos ultraviolats del sol com a conseqüència d’una exposició massa perllongada i sense protecció.
  
  L’aparició de les lesions cutànies sol ser entre 12 i 24 hores desprès de l’exposició al sol. Poden anar acompanyades de simptomatologia amb afectació de tot l’organisme com febre, mal de cap, mareig, vòmits, etc. És el que s’anomena cop de calor o insolació, i requereix d’atenció sanitària. Especial atenció als nens i persones grans, que tenen una pell molt més fina que la dels adults i són molt sensibles a la radiació solar. 
  
• Cremades per congelacions
  
  Són les lesions causades per l’exposició a l’acció del fred extrem i de forma continuada. Es produeix una vasoconstricció, estrenyiment dels vasos sanguinis i solidificació de l’aigua de les cèl·lules, produint la necrosis dels teixits. Afecta sobre tot a dits, orelles i nas.  El veritable dany sobre els teixits sol manifestar-se passades unes hores. Inicialment pot aparèixer fredor i pal·lidesa. Un cop escalfada la zona apareixen butllofes, lesió cutània en forma de bombolla que s’omple de plasma o fins i tot pot haver-hi presència de sang, que, en alguns casos, van progressant cap a la destrucció total del teixits.

2. Tipus de cremades segons la profunditat

La profunditat de la cremada ens informa de l’afectació de les capes de la pell i estructures profundes (tendons, múscul, vasos, etc.), indicant el grau d’una cremada i per tant la seva gravetat. A vegades, és difícil concretar el grau de la lesió degut al caràcter dinàmic que presenten en les primeres 24-48 h, per això es recomana revaluar la cremada a les 48-72 h.

• Primer grau
  
  Són les més superficials i doloroses, afecten únicament a la primera capa de la pell, l’epidermis.
  • Signes: es caracteritzen per un envermelliment de la pell. Al tacte es nota la pell seca i calenta. Ocasionalment, pot aparèixer una lleugera inflamació de la zona afectada. No apareixen butllofes. Es conserva la integritat de la pell.
    
  • Símptomes: sensació de cremor o coïssor, hipersensibilitat de la pell, dolor de lleu-moderat fins a intens en alguns casos.
• Segon grau   
  
  Es divideixen en:
  • Segon grau superficials
    
    Afecten gairebé tota l’epidermis i parcialment la dermis, només a nivell més superficial, la denominada dermis papil·lar.
    • Signes: el signe més característic són les butllofes que, de vegades, es rebenten espontàniament. Apareix un teixit vermell-rosat, humit i brillant que ens indica que conserva una bona vascularització, manté un bon flux de sang en el teixit . Són molt exsudatives degut al plasma que es perd.
      
    • Símptomes: és una lesió molt dolorosa al curar-la degut a que la majoria de les terminacions sensitives estan irritades però intactes.
  • Segon grau profundes
    
    Afecten la totalitat del gruix de l’epidermis i la dermis, fins a la seva part més profunda, que s’anomena dermis reticular.
    • Signes: poden presentar butllofes. Apareix un teixit vermell pàl·lid o blanc i brillant. Les venes i artèries allotjades a la zona més profunda de la dermis estan afectades. És una ferida menys exsudativa que les anteriors, però pot provocar major inflamació a la zona. Si estirem dels pèls aquests es desprenen fàcilment, indicant l’afectació de més profunditat.
      
    • Símptomes: són lesions menys doloroses perquè les terminacions sensitives estan gairebé destruïdes.
• Tercer grau
  
  Afecten a tot el gruix de la pell, l’epidermis, la dermis i també el teixit subcutani. Fins i tot poden afectar teixits o estructures més profundes (múscul, vasos, nervis, tendons, os, etc.).
  • Signes: apareix una escara amb teixit cutani desvitalitzat, caracteritzada per un tacte sec i encartonat. El color pot variar des del blanc nacrat fins al marró fosc o negre.
    
  • Símptomes: al tacte no causa dolor, però poden coexistir zones amb diferents graus d’afectació i tenir dolor.

3. Tipus de cremades segons l’extensió

L’extensió de la cremada és el primer a considerar en la valoració de la gravetat, i d’aquesta, juntament amb la localització i el grau de profunditat, dependrà la derivació a urgències de l’hospital.

Per calcular la superfície del cos cremada recomanem la regla de l’1, que és un instrument d’avaluació ràpida de la superfície.

Regla de l’1

S’agafa com referència el palmell de la mà de la persona afectada amb els dits junts i estirats; aquesta superfície és l’1 % de la persona. Se superposa la mà de la persona sobre la cremada per obtenir el càlcul aproximat.

Atenció a la persona amb una cremada

La majoria de les cremades es poden tractar a casa o en els centres d’Atenció Primària i Comunitària, però cremades complexes o amb patologies associades importants precisen l’atenció en centres especialitzats hospitalaris.

Per a saber el recurs sanitari més adequat per a l’atenció s’ha de valorar:

• L’extensió: el % de la superfície corporal cremada.
• La profunditat: primer grau, segon grau superficial o profund i tercer grau.
• La localització.

En funció d’aquests tres paràmetres s’han establert uns criteris de gravetat de la cremada, que es classifica en cremada menor, moderada i major, segons la classificació de l’Associació Americana de Cremades (American Burn Association):

* ^{Exclou lesions elèctriques, per inhalació, traumatismes concurrents i pacients amb elevat risc, que seran considerades de gravetat major.}

L’edat es considera un factor independent que agreuja el pronòstic de la cremada, en nens menors de 2 anys i adults majors de 70 anys s’augmenta el grup de gravetat a l’immediatament superior.

En funció de la gravetat de la cremada es recomana l’atenció en els següents dispositius sanitaris:

• Cremada menor: Atenció Primària i Comunitària.
• Cremada moderada: Hospital general.
• Cremada major: Centre especialitzat en cremats hospitalari.

Valorarem com afecta a la persona tenir una ferida en la satisfacció de les seves necessitats bàsiques i les manifestacions d’independència (fonts de dificultat en força-coneixement-voluntat), Així com els recursos que té la persona / família (físics, cognitius, emocionals i econòmics) per fer front a aquesta nova situació i dissenyar el pla de cures.

L'oxigen és essencial per al manteniment de la vida cel·lular i, tot i que encara no és conegut en la seva totalitat, desenvolupa un important paper en el procés de cicatrització. Per tal d’afavorir una correcta i ràpida cicatrització es recomana:

• El control adequat de qualsevol patologia del sistema respiratori (com la malaltia pulmonar obstructiva crònica), metabòlica (com la diabetis mellitus) o cardiovascular (qualsevol tipus de patologia arterial o venosa), que millorarà l'aportació de sang i oxigen als teixits.
• Abandonar el consum de tabac. La nicotina, present en el tabac, restringeix de manera considerable l'oxigen que arriba a les cèl·lules, el que resulta altament nociu per la regeneració cel·lular.
• Mantenir l’entorn net i lliure de contaminació ambiental.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l’activitat de la vida diària de:

Respirar

La nutrició i la hidratació és un aspecte important en l’atenció de les ferides, ja que una nutrició i hidratació adequades afavoreixen la cicatrització, així com eviten l'aparició de noves lesions.

Parlarem d’alimentació i nutrició, dos termes diferents però alhora complementaris. Mentre l’alimentació compren el conjunt d’actes voluntaris i conscients dirigits a l’elecció, preparació i ingestió dels aliments, influenciats per factors socioculturals i econòmics, la nutrició fa referència als nutrients que composen els aliments i el conjunt d’actes involuntaris, des de la ingestió dels aliments, digestió, absorció i pas a les cèl·lules de l’organisme. Per tant, el bon estat nutricional dependrà d’ambdós termes, ja que es pot produir una mala nutrició per una ingesta inadequada d’aliments, per excés o defecte, o per un problema en algun procés de la nutrició, com una malabsorció intestinal o una deficiència en un enzim metabòlic, per exemple.

Així, s’ha demostrat que fer una dieta equilibrada i mantenir un pes adequat pot reduir el risc de que apareixen malalties cròniques que predisposen a una persona a que aparegui una úlcera o ferida, i afavoreix la cicatrització a aquells que tenen ferides.

La infermera podrà valorar el seu estat nutricional de manera ràpida, eficaç i adaptada a la seva situació amb enquestes de l’estat nutricional provades i validades científicament. També existeixen enquestes que vostè es pot administrar (el Self-MNA, un autotest per a adults majors de 65 anys, entre altres), però cal que la seva infermera li expliqui com i que l’ajudi a interpretar-les.

Les necessitats nutricionals de les persones amb ferides es veuen incrementades. En cas que la dieta que segueix habitualment la persona no sigui capaç de cobrir les necessitats, cal recórrer a suplements hiperproteics de nutrició, ja que en els adults majors s’ha de valorar individualment alts nivells de proteïnes en absència d’hidratació.

A més, valorem si la persona té dificultat per realitzar o completar les activitats d’alimentació, identificant a la persona cuidadora i els recursos familiars per donar resposta a aquesta necessitat. I si tenim dificultat per mastegar o deglutir els aliments, pot ser necessari adaptar la textura dels aliments o la utilització d’espessidors, segons les seves capacitats.

Els principals efectes produïts pel dèficit de diferents nutrients en la prevenció i tractament de les ferides són:

• Proteïnes: disminució de la síntesi de col·lagen i menor funció de glòbuls blancs.
• Vitamina C: disminució de la síntesi de col·lagen.
• Vitamina A: alteració de la síntesi de col·lagen i descens de la taxa d'epitelització.
• Ferro: disminució de la síntesi de col·lagen i dany a la divisió i proliferació cel·lular.
• Zinc: reducció de l’epitelització i reducció del nombre d'hematies.
• Coure: alteració de la síntesi de col·lagen.
• Calci: remodelació del col·lagen danyat.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar les mesures saludables en relació amb l’activitat de la vida diària de:

Menjar i beure

Les persones amb una ferida tindran una limitació del moviment, en menor o major mesura en funció de la seva localització, de la part del cos afectada.

En algunes situacions necessitaran l’ajuda d’altres persones per al desplaçament o realització de les activitats bàsiques de la vida diària com alimentar-se, vestir-se o rentar-se, entre d’altres.

La localització de la ferida pot implicar una disminució de la mobilitat de la persona i representar una dificultat per vestir-se i/o desvestir-se de forma autònoma, necessitant l’ajuda d’altres persones.

En ferides localitzades en el peu o les cames, la utilització de benes de subjecció o de compressió pot augmentar el volum del peu i necessitar d’un calçat terapèutic que es subjecti amb Velcro o d’un número de sabata més gran.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar hàbits saludables en relació amb l’activitat de la vida diària de:

Moure’s i mantenir una postura corporal correcta 

El dolor de la ferida afectarà en la quantitat i qualitat del somni. Valorarem la durada, la localització i la freqüència del dolor tant durant la realització de la cura com durant el dia o al llit durant la nit.

Ens ajudarem del tractament farmacològic i del tractament no farmacològic per tal de disminuir el dolor i millorar el son. 

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de:

Reposar i dormir 

Tenir una ferida pot implicar una disminució de la mobilitat i, com a conseqüència, que en algunes persones aparegui incontinència funcional, necessitant temporalment un absorbent o ampolles o cunyes per orinar.

Els estudis actuals mostren que la dutxa en els pacients amb ferides no suposa un augment o disminució en la infecció de les ferides, i aquesta pot beneficiar el pacient millorant la seva sensació de benestar i salut associat a la neteja.

Si la ferida està molt bruta, cal rentar-la amb aigua i sabó sempre que s'aclareixi molt bé després. Cal anar amb compte amb el sabó que usem, atès que alguns no són aptes per netejar ferides i poden retardar la cicatrització, fer servir un sabó líquid neutre.

Per netejar la ferida els sanitaris recomanem el sèrum fisiològic, ja que ofereix una sèrie d'avantatges perquè és isotònic, és a dir, té la mateixa proporció de sals que els líquids del cos, i no altera la proporció de fluids del llit de la ferida.

Especial atenció en les persones amb incontinència en la higiene i protecció de la pell de la zona perianal per evitar lesions associades a la humitat. Per a la higiene es recomanen el productes denominats de triple protecció, que netegen, sense necessitat d’esbandir amb aigua, hidraten i fan una barrera de protecció a la pell per evitar les lesions amb el contacte amb l’orina o les deposicions.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l’activitat de la vida diària:

Eliminar

Serà fonamental establir una relació de confiança entre la persona amb una ferida, la persona cuidadora i el professional de la salut per assolir l’adherència al pla cures prescrit.

L’educació sanitària serà necessària per proporcionar els coneixements i les habilitats necessàries per fer-se responsable del maneig del seu estat de salut i de la ferida, mobilitzant els seus propis recursos i adoptant estils de vida saludables, respectant el seu ritme d’adaptació i les seves preferències.

És molt important valorar el dolor que produeix la ferida a la persona, ja que aquest repercuteix directament sobre la qualitat de vida. En valorar el dolor, se n'ha de tenir en compte la localització, la durada i la intensitat. Per mesurar la intensitat del dolor que descriu la persona utilitzarem l’escala analògica visual (EVA), que consisteix en una línia horitzontal de 10 centímetres, en la que l’extrem esquerre representa l’absència o menor intensitat i el dret la major intensitat. Es demana a la persona que marqui amb una línia el punt que indiqui la intensitat del dolor en aquest moment (expressada en centímetres). La puntuació de l’escala EVA numèrica s’interpreta de la següent manera: 0, sense dolor; entre 1-3, dolor suau; entre 4-6, dolor moderat; i entre 7-10, dolor intens. També tenim variacions, com l’Escala de cares de Wong-Baker, que són més fàcils d’interpretar per a nens o persones sense estudis.

El dolor pot ser constant o intermitent, amb la cura i canvi d’apòsit. La inflamació i la lesió dels teixits contribueix al dolor, però l’augment del dolor en la ferida pot ser també un signe d’infecció local.

Segons l’etiologia de les ferides el dolor pot estar present amb absència d’úlcera. Són exemples les persones amb varius o les persones amb isquèmia de l’extremitat inferior. En canvi, les úlceres de peu diabètic amb neuropatia generalment són indolores.

Si les cures són molt doloroses cal administrar prèviament fàrmacs analgèsics, i en algunes ocasions pot ser necessari administrar anestèsics tòpics abans de la realització de la cura.

Analgèsics orals:

• Paracetamol sol o combinat amb codeïna o morfina, entre 1-2 hores abans de la cura.
• Fàrmacs antiinflamatoris no esteroidals (AINE), com ibuprofèn, naproxèn, Enantyum ,etc., entre 1-2 hores abans de la cura.
• Opiacis, en el dolor de moderat a fort. Es presenten en format oral, bucal o sublingual. Són analgèsics d’acció ràpida.

Anestèsics locals tòpics:

Lidocaïna en solució al 2 %, en petites dosis pot aconseguir dormir la zona durant un curt període de temps.

EMLA crema, amb lidocaïna 2,5 % i prilocaïna 2,5 %, es posen 2,5 g per cada 10 cm2 de superfície cutània a tractar. El seu efecte s’inicia als 15 minuts i el major efecte analgèsic apareix entre els 30 i els 60 minuts després de retirar la crema i amb una profunditat analgèsica de 5 mm aproximadament.

Sevoflurà solució, s’apliquen 5-10 ml sobre el llit de la ferida, aconseguint l’efecte anestèsic local. Aquest producte és d’ús hospitalari.

No obstant, junt amb els medicaments es pot utilitzar mesures no farmacològiques per alleugerar el dolor o aconseguir un major grau de control, com: tècniques de relaxació, acupuntura, autohipnosi, plantes medicinals, entre d’altres.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l’activitat de la vida diària de:

Evitar perills i prevenir riscs 

Tenir una ferida pot limitar les relacions socials i familiars i derivar en l’aïllament de la persona. En el cas de les ferides cròniques amb períodes molt llargs per a la cicatrització, mesos o a vegades anys, impactarà en la qualitat de vida de les persones.

El dolor, la dificultat de la mobilitat, la dependència o l’alteració de la imatge corporal disminuiran les relacions socials amb amics i familiars, afectant al benestar emocional de la persona.

Identificar a la persona cuidadora ens ajudarà en la planificació del pla de cures i l’adherència de la persona al pla terapèutic.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l’activitat de la vida diària de:

Comunicar-se i interaccionar socialment

Tenir una ferida pot afectar a la situació laboral, social i familiar de la persona i família. Valorarem el benestar emocional i la necessitat de mobilitzar els recursos propis de la persona i la seva família per fer front a aquesta nova situació.

Es recomana tenir en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l’activitat de la vida diària de:

Treballar i divertir-se

Totes les ferides són importants

A vegades es diu que les ferides petites no s’han de curar. El cert és que totes les ferides agudes per petites que semblin són importants i s’han de curar per evitar la infecció i altres complicacions. Rentar-les a l’inici amb aigua i sabó de pH neutre, aplicar un antisèptic local (Clorhexidina 1 %-2 %) i cobrir amb un apòsit que s’adapti a la mida de la ferida i a la zona anatòmica. 

Bufar la ferida augmenta el risc d’infecció

És un acte inconscient que fem en curar la ferida per alleujar el dolor però no és aconsellable, a la boca hi ha infinitat de bacteris que podem passar a la ferida i provocar una possible infecció. Prengui un fàrmac analgèsic, com el paracetamol, per millorar el dolor.

Fer un torniquet pot produir la mort dels teixits

Per controlar el sagnat d’una ferida no hem de fer un torniquet, fer-ho comporta riscos per a la persona, ja que l'oclusió dels vasos sanguinis ocasiona una falta de sang a l'extremitat danyada que pot produir isquèmia i la mort dels teixits, agreujant el quadre. Elevi l’extremitat on té la ferida per sobre del nivell del cor i agafi una gasa estèril, mocador o tovallola seca i neta i pressioni sobre el punt de sagnat durant 5-10 minuts, fins que deixi de sagnat la ferida.

El sol NO afavoreix la cicatrització

Les ferides que no es tapen estan exposades al risc d’infecció i formen una crosta que allarga el procés de cicatrització. Tapar la ferida amb un apòsit de cura en ambient humit que s'adapti anatòmicament afavoreix la cicatrització i evita la possibilitat de noves agressions externes.

El sol pot originar inflamació a la pell i generar pigmentació permanent de la cicatriu. La ferida ha d'estar protegida del sol amb apòsits mentre cicatritza, i posteriorment s'ha d'aplicar crema de factor de protecció solar de 50 o més a la cicatriu per evitar-ne la pigmentació.

Els remeis casolans retarden la curació de les ferides

No hem de aplicar en les ferides productes o aliments pels quals no s’hagi demostrat evidència científica que tinguin propietats antisèptiques o cicatritzants, pel possible risc d’infecció i complicacions.

Per exemple, la pasta dentífrica no s’ha d’utilitzar en la cura de les cremades. Amb la pasta dentífrica, encara que en un primer moment pot generar frescor, passat un temps quedarà dura i enganxada a la pell, ressecant-la encara més; a més, afavoreix el risc d’infecció i no permet veure el grau d’afectació dels teixits.

L’alcohol, l’aigua oxigenada i la povidona iodada retarden la cicatrització de la ferida

L'alcohol i l'aigua oxigenada en contacte amb la ferida són altament irritants i corrosius, i causen dolor i sequedat als teixits. Danyen el teixit de granulació i interfereixen en el procés de cicatrització.

La iodopovidona o povidona iodada tenyeix la ferida i no permet la visualització i detecció de possibles complicacions, i a més, disminueix les propietats antisèptiques en contacte amb el teixit de la ferida. Desaconsellada en nens menors de dos anys, dones embarassades, dones que donen lactància i persones amb malalties de la tiroides.

La clorhexidina 1 %-2 % és l’antisèptic de primera elecció per a la cura de les ferides, ja que ha demostrat tenir millors propietats en comparació amb la resta d’antisèptics comercialitzats.